保留内固定物治疗骨折内固定术后急性感染

保留内固定物治疗骨折内固定术后急性感染

魏立邱宇孙亢向前生钟涛

（宜宾市第一人民医院骨一科四川宜宾644000）

【摘要】目的：总结保留内固定物治疗骨折内固定术后早期感染的效果。方法：对我科住院治疗的骨折内固定术后早期感病例采用保留内固定的清创冲洗治疗法，根据细菌培养和药敏结果选择应用有效抗生素。结果：16例骨折术后早期感染病例经治疗后在保留内固定物的条件下成功控制感染，骨折得到顺利愈合。但外院转入1例的处理有所延迟，多次清创冲洗仍未能有效控制感染。结论：积极有效的处理能在保留内固定物的情况下成功治愈骨折内固定术后早期感染。

【关键词】骨折；内固定；术后早期感染；清创；冲洗；并发症

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）35-0025-03

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheeffectoftreatmentofearlypostoperativeinfectionafterinternalfixationofbonefracturewithretainedimplants.MethodsPatientssustainedearlypostoperativeinfectionweretreatedwithdebridementandirrigationwithretainedimplants,antibioticswerechooseaccordingtotheresultsofbacteriaincubationanddrugsensitivitytest.Results16patientssufferedwithpostoperativeinfectionweresuccessfullycontrolledwithretainedimplants,andthefractureswerehealedeventually.But1patienttransferredfromotherhospitalfailedwithsuchmethodbecauseofdelayedintervention.ConclusionEarlypostoperativeinfectionafterinternalfixationofbonefracturecouldbetreatedsuccessfullywitheffectiveandaggressiveinterventionwhileretainingtheimplants.

【Keywords】Bonefracture;Internalfixation;Earlypostoperativeinfection;Debridement;Irrigation;Complications

内固定术后感染仍然是骨折治疗中的一种严重并发症，一旦发生如不能得到及时有效控制往往造成骨不愈合、延迟愈合甚至骨髓炎等后果。其临床治疗颇为棘手，选择合理的处理方式至关重要。本文报道了我院17例骨折内固定术后感染病例的治疗结果。

1.病例与方法

1.1病例资料

本组共17例骨折术后感染病例，男性14例，女性3例。平均年龄33岁（18～46岁）。闭合性骨折10例，开放性骨折7例（GustiloⅡ型5例，Ⅲ型2例）。粉碎性骨折14例，简单横形骨折3例。所有病例均不伴其它部位明显损伤。受伤至入院时间2小时～3天之间。闭合性骨折于入院3～5天后接受切开复位内固定。开放性骨折病例于入院后急诊清创，彻底冲洗伤口后闭合伤口，情况许可后行切开复位内固定。病例均于术后第2～11天出现切口周围红肿、疼痛，局部皮温升高，切口流脓，体温升高等感染表现。

1例患者10天前因车祸致右胫腓骨闭合性骨折于外院行急诊切开复位钢板内固定治疗，术后第3天患肢出现体温升高、患肢红肿、皮温升高、切口流脓等感染表现，于当地行伤口局部换药引流及抗感染治疗，其后因感染加重于术后第7天转至我院。

1.2治疗方法

立即行血常规、血沉（ESR）、CRP等检查，同时拆除部分或全部伤口缝线开放引流，取分泌物行细菌培养。于诊断术后感染6～12小时内进入手术室在恰当麻醉下行彻底清创冲洗。

经原切口显露骨折及内固定物，所有病例均可见伤口深部存在较多脓液。首先于伤口深部取脓液标本再次行细菌培养，然后吸除脓液并钝性分开所有潜在腔隙，必要时扩大皮肤切口或另作切口对口引流。以大量生理盐水冲洗脓腔，去除坏死组织并刮除肉芽组织表面脓苔，直至出现新鲜渗血。随后依次以双氧水及大量生理盐水反复冲洗脓腔，直至冲洗液清亮为止。如有单独固定骨折块的螺钉或克氏针予以取除，彻底冲洗骨折断端后再将较大的骨折块放回原位，去除较小的骨折块。

本研究中最初诊治的7例病例在冲洗完成后以凡士林或生理盐水纱条紧密填充伤口，皮肤伤口不缝合并以大量无菌敷料包扎伤口。第2天于床旁在无菌条件下拔除凡士林或生理盐水纱条，并依次以双氧水和大量生理盐水冲洗伤口，并注意彻底冲洗伤口深部，采用无菌输液管深入创腔深部进行冲洗。一般在术后第7～10天后伤口分泌物明显减少，肉芽组织明显生长时再次清创封闭创腔。如伤口皮肤软组织张力较大和/或伤口分泌物仍较多，可仅缝合伤口两端缩小伤口，中间部分预留缝线备用。继续换药至伤口情况进一步好转后以预留缝线关闭剩余伤口。2012年6月之后我们开始采用以清创后置管冲洗为主的治疗方案，因此对此后接诊治的10例病例首先以同样方法进行清创冲洗，然后对四肢骨折等便于操作的病例按对口方式置入冲洗管和引流管并严密缝合伤口，术后以生理盐水进行持续闭式冲洗引流。根据引流液性质确定停止冲洗及拔管时间，一般是在冲洗液清亮2～3天后首先拔除冲洗管，再等1～2天后拔除引流管。对于耻骨联合、骶髂关节后方、脊柱等安放和/或术后护理困难的病例则仍按上述开放换药的方式进行处理。

所有病例于诊断感染后立即予以广谱抗生素，此后根据药敏结果调整抗生素，一般情况下使用10～14天，必要时延长至21～28天。感染严重者停止静脉用药后继续口服抗生素治疗1～2周。

根据下述表现判断感染是否得到有效控制：软组织伤口愈合良好，局部无红肿，皮温不高，无窦道或瘘管形成；实验室检查血常规正常，血沉、C反应蛋白水平逐渐下降或完全恢复正常；影像学随访检查无死骨形成并可见骨痂逐渐生长。

2.结果

11例病例于诊断感染（或入院）后6～8小时内行急诊清创冲洗。其中6例为开放性换药，术后第7～10天再次清创冲洗后闭合伤口，伤口均顺利愈合。5例骨折顺利愈合并分别于术后1～1.5年拆除内固定物；另1例于术后2年取除内固定。清创闭式灌洗的病例中，除由外院转入的1例效果欠佳外，其余4例病例的感染均得到成功控制，术后定期复查骨折生长良好，4例均已于术后1～1.5年已拆除内固定物。6例病例于诊断感染后8～12小时接受清创冲洗。其中1例腰椎骨折单纯后路钉棒固定及1例耻骨骨折术后感染病例于清创后开放伤口换药，均于1月后软组织伤口愈合，术后1.5年时取除内固定。其余4例于清创后置管持续冲洗引流，软组织伤口均顺利愈合，随访骨折愈合良好，均于术后1～1.5年取除内固定。

转入病例于当天行清创闭式冲洗，术后持续冲洗14天，静脉滴注去甲万古霉素0.4g，每8小时一次，共14天。停止冲洗后取引流管中标本进行细菌培养4次，其中3次阴性，1次为阳性，其病原菌与外院及术中标本培养均为金黄色葡萄球菌。停止冲洗及静脉滴注去甲万古霉素后手术伤口愈合良好，但胫骨内侧骨折断端附近出现皮下积液，明显波动感，局部皮肤轻度发红，皮温略高，穿刺抽吸4次，但细菌培养结果均为阴性，ESR及CRP动态检查结果仍高于正常，但均呈下降趋势。该病例于我院治疗3月后拆除内固定物，术后3周转回当地医院治疗后失访，术后第13月时再次至我院复查，其中共8月具体治疗情况不详。但本次复查时患肢皮肤伤口愈合良好，骨折愈合欠佳，但可见连续骨痂通过骨折断端。现患肢小腿予以短腿石膏托固定，患肢可负重约40kg无不良反应。目前继续按此方案予以处理，定期复查X片了解骨折愈合情况。

3.讨论

感染是骨折内固定术后的严重并发症之一，可能带来骨髓炎、肢体残疾等严重后遗症[1,2]。骨折内固定术后感染的治疗需考虑到两个方面的问题，即感染病灶的清除、维持骨折复位及有效固定。在内固定物存在的情况下，病原微生物会附着于内固定物表面并形成一层生物膜[3]。抗生素和自身免疫细胞均难以透过该生物膜达到有效的杀菌浓度，从而使生物膜中的细菌逃避宿主防御和抵抗抗生素的治疗[4]。这往往是导致内固定术后感染治疗效果欠佳的重要原因。

尽管去除内固定物会有效避免生物膜的形成并因此提高感染的治愈率，但也会重新出现骨折断端不稳定，除了为患者带来痛苦和生活护理的不便之外，也不利于感染的控制。研究已证明骨折断端的稳定固定有助于减少术后感染的发生和感染病灶的清除，因此目前不少学者认为保留内固定是术后早期感染的优先选择[5,6]。

笔者在临床实践中对骨折内固定术后早期感染病例采用保留内固定的治疗方法取得了良好的疗效。我们的处理要点包括：

早期发现，及时进行彻底清创冲洗。除外院转入患者之外，所有内固定术后感染病例均被早期及时发现，并立即经原手术切口开放脓腔以大量生理盐水（通常5000mL以上，最多可达10000mL）彻底冲洗至冲洗液清亮为止。

清创术后继续予以积极有效的处理。我们在清创冲洗术后对伤口的处理有2种方法，其一是保持伤口开放，术后于床旁继续以双氧水和大量生理盐水彻底冲洗伤口，每日换药1～2次。伤口分泌物明显减少且创腔变小后再次清创封闭创腔。该方法的缺点在于操作较复杂，换药时难以保证无菌操作且患者痛苦较大。第二种方法是置管持续闭式冲洗引流。其优点是不仅能很方便地对创腔进行持续冲洗，且能显著降低患者的痛苦，但应注意保证冲洗及引流管的通畅以保证其效果。

近年来，负压封闭吸引（VSD）被成功应用于骨折术后感染的治疗[1,7]。不少研究报道VSD治疗骨折内固定术后感染的效果良好。笔者的初步经验也表明该技术是一种简便有效的治疗方式，尤其对诸如耻骨联合、骶髂关节后方等难以或无法进行闭式冲洗的部位来说，VSD技术能有效替代开放换药，值得进行深入研究。

合理使用抗生素。所有病例均于发现感染症状及体征时立即开始广谱抗生素治疗，此后根据细菌培养和药敏结果选择敏感抗生素进行针对性治疗。单纯依靠抗生素无法成功治疗骨折术后感染，笔者所有的抗生素应用均建立在彻底清创及通畅引流的前提之下。

尽管上述方法成功治疗了大部分及时诊断的骨折术后急性感染病例，但外院治疗效果不佳转至我院进一步处理的病例效果亦不佳。因该患者早期拒绝将内固定更换为外支架固定而多次接受手术清创冲洗处理，但其感染病变一直未能得到有效控制。笔者认为其原因可能在于病原微生物进入髓腔内、钢板与骨皮质的潜在间隙内、甚至螺钉钉道而难以清除，且因为细菌生物膜的存在无法被抗生素有效杀灭。该患者治疗约3个月后因感染控制欠佳，最终取除内固定物以石膏托外固定治疗，目前患肢外观及影像学结果尚可，但骨折愈合欠佳。因此，对于术后未能及时诊断或因各种原因未能及时彻底清创冲洗的病例，取除内固定物应该是治疗成功的重要前提。

总体而言，内固定术后急性感染这一骨折术后并发症的处理极为困难，尽管大部分病例经积极有效的处理能成功治愈早期感染并保留内固定，VSD技术也为成功治疗这一骨折内固定术后严重并发症提供了新的希望。但严格掌握手术指征、手术时机、术中精细操作减轻局部组织损伤以及合理使用抗生素治疗仍然是临床医生需要密切关注的问题。

【参考文献】

[1]陈石玉，罗建光，戚春潮等.改良负压封闭引流术联合关节腔灌洗治疗骨折内固定术后膝关节关节内感染[J].中医正骨，2012，24（3）:58-59.

[2]MabitC,MarcheixPS,MounierM,etaI.Impactofasurgicalsiteinfection（SSI）surveillanceprograminorthopedicsandtraumatoIogy[J].OrthopTraumatolSurgRes,2012,98（6）:690-695.

[3]TrampuzA,OsmonDR,HanssenAD,etal.Molecularandantibiofilmapproachestoprostheticjointinfection[J].ClinOrthop,2003,414:69-88.

[4]StewartPS,CostertonJW.Antibioticresistanceofbacteriainbiofilms[J].Lancet,2001,358（9276）:135-138.

[5]MerrittK,DowdJD.Roleofinternalfixationininfectionofopenfractures：studieswithStaphylococcusaureusandProteusmirabilis[J].JOrthopRes,1987,5:23-28.

[6]AndrejTrampuz,WernerZimmerli.Diagnosisandtreatmentofinfectionsassociatedwithfracture-fixationdevices[J].Injury,2006,37:59-66.

[7]李小泉.负压封闭引流术（VSD）治疗胫腓骨骨折内固定术后感染探讨[J].四川医学，2013，34（4）:567-568.