妊娠合并糖尿病的临床处理

妊娠合并糖尿病的临床处理

李宝红

李宝红（黑龙江省七台河市妇幼医院154600）

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0152-02

【摘要】糖尿病(DM)是一种碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的内分泌疾病，为多基因遗传，具有家族遗传倾向。这些内分泌系统的代谢异常是胰岛素分泌异常或功能不全、组织对抗胰岛素所致，造成胰岛素相对或绝对不足，导致空腹及餐后出现高血糖、高血脂及高氨基酸血症，在妊娠期间进一步加剧，使孕妇和胎儿出现各种并发症。还有一些疾病亦出现高血糖，如胰腺炎、肢端肥大症、库欣综合征等，称为症状性糖尿症或继发性糖尿病，仅占极少数。

【关键词】妊娠糖尿病诊断治疗

1临床资料

1.1一般资料我们对72例患糖尿病的妊娠孕妇和妊娠期糖尿病孕妇进行糖尿病健康教育，治疗组为配合治疗的妊娠孕妇，共48例，妊娠前已患糖尿病28例，妊娠期糖尿病20例；对照组为不配合治疗的妊娠孕妇，共24例，妊娠前已患糖尿病16例，妊娠期糖尿病8例。年龄21～36岁，两组孕妇均无其他疾病，无显著差异。现将临床分析报告如下。

1.2妊娠合并糖尿病的诊断

由于胎儿器官完全分化后就不再发生畸形，糖尿病妊娠的胎儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此孕前早期诊断与处理非常重要。

1.2.1病史及体格检查病史常如前所述，虽然体格检查非常重要，但往往可能是阴性的，因此出现下述高危因素时，应注意糖尿病发生的可能性。

1.2.2妊娠合并糖尿病的临床表现

典型症状：临床糖尿病的典型症状为“三多一少”(多饮、多食、多尿和体重减轻)症状。尿糖增加使尿渗透压增高，肾小管重吸收减少，故尿量增多；尿量增多造成多饮；不能充分利用葡萄糖故使患者有饥饿感，食欲亢进，早期症状轻者可使体重骤增、明显肥胖，严重者体重减轻。

糖尿病孕妇在妊娠期间亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念球菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

妊娠期糖耐量异常：可为妊娠期糖尿病或原有隐性糖尿病。无三多一少症状，早孕时常有妊娠剧吐，或有念球菌感染史，经空腹血糖检查异常而发现，或有尿糖阳性，糖尿病家族史，或不良生育史及本次妊娠过程异常而进行葡萄糖耐量试验发现。

2妊娠合并糖尿病的处理

目前妊娠合并糖尿病的处理仍存在争议。尽管严格控制孕妇血糖方法已被公认，但是胎儿先天畸形率并未明显降低，糖尿病儿病率仍明显较高。这就使得人们更加注重妊娠时机选择，妊娠期及产前胎儿监测，适时进行产科治疗和处理。

2.1对于病情严重者，如F、H、R、FR四类，应避孕；如已妊娠，宜尽早终止。

2.2孕前准备糖尿病专家可向患者建议最佳妊娠时机。在妊娠前积极控制血糖，进行糖尿病血管并发症检查。了解患者和其配偶对糖尿病及其并发症的认识，并了解他们对糖尿病与妊娠关系的知识。育龄糖尿病患者的治疗在准备妊娠以前就应开始，需在医患双方积极配合下进行。

由于糖尿病患者妊娠对胎儿影响较大，糖尿病患者除需行血糖监测，饮食控制外，尚需监测糖化血红蛋白(HbA1c)，尿酮体及其并发症的发生。经过积极治疗，在糖尿病控制良好情况下，争取在随后的数月内妊娠。

2.3妊娠合并糖尿病的治疗患者应在产科、内分泌科、营养科医师共管下继续妊娠。

2.4产前胎儿监护对于糖尿病控制好，无血管并发症及明显高血压，胎儿监测正常的孕妇，产科医师可放心等待胎儿成熟，避免过早进行干涉。

无应力实验(NST)是妊娠合并糖尿病患者产前监测胎心率的佳方法。如果NST为无反应型，就需进一步行宫缩应力试验(CST)。对于大多数孕妇，妊娠32～34周时就应开始此项检查，每周需行NST2次。对于并发血管损害或血糖控制不满意，应尽早行NST且增加监测次数。

CST是评价妊娠合并糖尿病胎儿状况的另一种方法。对于糖尿病控制佳的孕妇，CST正常说明胎儿至少在一周内可正常存活。大约10%出现CST异常的IDDM孕妇，往往与围生儿死亡率增高，分娩时晚减速，低阿氏评分，呼吸窘迫综合征(RDS)及胎儿宫内生长迟缓(IUGR)有关。

2.5分娩处理

2.5.1分娩时机孕36周后糖尿病孕妇胎儿宫内死亡率增加，过去通常行未足月引产，新生儿病率及死亡率较高。现在通过严格血糖控制及产前胎儿监护，大多数孕妇均可足月分娩。糖尿病孕妇可于妊娠40周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。

2.5.2分娩方式糖尿病孕妇的分娩方式选择尚存争议。妊娠合并糖尿病并非剖宫产手术指征，然而妊娠合并糖尿病往往并发巨大儿及其他并发症，当产前估计胎儿体重大于等于4500g可首选剖宫产分娩。在B超估计体重时，只依据双顶径可能会低估胎儿大小，需全面评估。当产前胎儿监护，发现胎儿宫内窘迫时，应急诊剖宫产终止妊娠。

2.6产后处理产后应及时测血糖，尿糖及酮体，调整胰岛素用量。多数孕妇应减少或停用胰岛素，并可继续行饮食控制。哺乳可减少胰岛素用量，应鼓励糖尿病产妇产后哺乳。新生儿生后要加强护理，需查血糖并应及早喂糖水或输液，防止低血糖、低血钙、红细胞增多症发生。

2.7预后对于妊娠期糖尿病患者，应该在产后2个月复查糖耐量试验，大部分患者产后通常能恢复。但再次妊娠时，妊娠期糖尿病可以复发，且复发率为50%。亦有25%～70%的妊娠期糖尿病妇女，在以后的16～25年内发展为真性糖尿病，故对妊娠期糖尿病妇女产后应定期随访并加强指导，做好糖尿病早期诊断的工作。

3讨论

妊娠合并糖尿病为高危妊娠

包括①原有糖尿病患者合并妊娠，其发生率约占孕妇的0.2%～0.3%；②妊娠期糖尿病(GDM)，妊娠后多能恢复正常。在胰岛素问世以前，孕产妇死亡率为27%～30%，围生儿死亡率高达60%～80%。自1922年胰岛素用于临床治疗后，通过严格控制孕期血糖水平，加强孕晚期监测，孕产妇死亡率已逐年降低，围产儿死亡率亦降至3%。近年来，妊娠合并糖尿病的发生率呈增高趋势，文献报道为1.0%～13.8%。

临床糖尿病一般分为两种类型：胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型，IDDM)，其特点为年轻、有酮症倾向，循环中很少或缺乏胰岛素，为自家免疫性疾病；另外一种称为胰岛素非依赖型糖尿病(Ⅱ型，NIDDM)，此型患者年龄大、轻度肥胖，空腹胰岛素水平正常，对葡萄糖负荷的反应较为缓慢，无酮症倾向，有家族性常染色体显性遗传特征。

总之，妊娠期糖尿病的治疗以控制饮食为主，适时加用胰岛素的治疗，适当增加锻炼，以很好地控制血糖。通过对糖尿病孕妇妊娠前准备，畸形儿筛查，积极治疗及正确的分娩，产后处理，在糖尿病专科医师配合下，产科、儿科医师通力协作，会使孕妇并发症和新生儿症率、死亡率大大降低，获得良好效果。

参考文献

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[2]杨慧霞.妊娠合并糖尿病.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.

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[4]中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.中华围产医学杂志,2008.