社区规范管理高血压病180例

社区规范管理高血压病180例

杨莹洁谭意余欣黄素冰陈旭琳任丹

杨莹洁谭意余欣黄素冰陈旭琳任丹(南充市中医院顺庆区北城社区卫生服务中心四川南充637000)

【摘要】目的评价社区规范化管理高血压病的效果，探讨社区综合防治高血压病的有效方法。方法对180例社区高血压病患者以家庭为单位，建立慢病健康档案，进行为期1年的规范化管理，年终评价管理效果。结果44例高血压患者血压控制在正常范围，69例控制在正常高值，1级高血压30例，2级高血压21例，3级高血压16例，总控制率62.78﹪；不良生活方式习惯改变情况50%；定期主动监测血压86.67﹪；遵医嘱服药依从性57.78﹪。结论社区规范管理高血压病是社区综合防治高血压病的有效防治措施。

【关键词】高血压社区规范化管理

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0118-02

高血压病是目前最为常见的心血管疾病，同时也是其他心脑肾血管疾病的主要危险因素，严重威胁着人们的健康，已成为主要的公共卫生问题。2002年流行病学显示，我国成年人高血压的患病率为18.8%，且呈逐年快速上升趋势，由于诸多原因没能采取积极有效的防治措施，高血压的知晓率为30.2%、治疗率为24.7%、控制率仅为6.1%[1]，远低于欧美国家。本中心自2008年10月-2010年10月对180例社区高血压病患者予以为期1年的规范管理，年终对其效果进行评价。

1资料和方法

1.1一般资料

180例高血压病患者，均为自愿加入本社区高血压病规范管理的病人，所有病例均符合2005年《中国高血压防治指南》中的诊断分级标准[2]，其中，男性96例，女性84例，年龄25—85岁，平均62岁，其中25-59岁37例，占20.6﹪；60-74岁122例，占67.7﹪；≥75岁21例，占11.2﹪。1级高血压78例，占43.3﹪；2级高血压71例，占39.4﹪；3级高血压31例，占17.2﹪。48例有并发症，占总数的26.8﹪，其中28例并发糖尿病，20例并发心脑血管疾病。

1.2规范管理办法

1.2.1建立家庭健康档案：通过启动“我的血压我知道”活动，开展社区血压普查、入户基线调查及门诊坚持35岁以上患者首诊测血压等筛查工作(均采用用台式血压计测量双上臂血压)，筛检出高血压个体，以家庭为单位建立个人健康档案，逐一进行登记注册，建立高血压病慢病健康档案。根据患者血压水平进行临床分级，通过对患者年龄、体重指数、是否伴靶器官损伤、血糖、血脂、肾功能、心电图等危险因素的评估，进行危险度分层，并制定相应的降压目标。

1.2.2健康教育：本中心利用每年“世界高血压日”、“世界无烟日”和“心脑血管病诊治宣传周”等主题宣传日活动，举办各种义诊、咨询活动，按计划定期举办小型讲座（每个社区1月1次，每次20—30人），免费放映录像，发放健康教育处方等等。对每位纳入管理的高血压病患者进行高血压相关知识的专题宣传教育，定期随访，加强指导，以增强其自我保健意识，改变其不良的生活方式和行为观念，通过加强医患交流，增强患者治疗的信心和遵医服药的依从性。

1.2.3行为干预：强调非药物治疗的重要性，通过控制体重、减少脂肪摄入、坚持适量运动、保持心理平衡、戒烟限酒、和谐邻里关系等等行为干预措施，指导患者逐渐改变不良的生活方式和行为习惯。

（1）限制钠盐摄入：帮助患者制定低盐食谱和具体操作细节，每天控制在6g以下（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1瓶盖食盐约为6g）：如减少烹调用盐、限制酱油用量、使用代用盐、增加副食品种类等等。

（2）控制体重，减轻肥胖：指导患者减少总能量的摄入和增加热量的消耗。

（3）减少脂肪摄入：帮助患者了解正确的饮食结构和常用饮食的主要营养成分，作到合理膳食，减少脂肪摄入：减少做菜用油，不食各种肉皮，少食或不食肥肉，改食低脂、脱脂牛奶。

（4）增加或保持运动：帮助其制定个体化的、科学的、适度的有氧运动计划，包括运动项目（如慢跑、散步、打太极拳）、强度、时间、频率和方式等，循序渐进，逐步实施。

（5）戒烟限酒：帮助患者加强戒烟限酒意识，寻找戒烟“窍门”，如替代办法、转移注意力、少参加聚会、体育运动等。

（6）保持心理平衡：避免工作和精神过度紧张，保持乐观平和的健康心态。

1.2.4用药原则：以非药物治疗为基础，根据每位患者的不同情况，采取个体化药物治疗。坚持按规范要求监测血压,并根据病情变化及时调整药物种类，剂型，剂量；尽可能最大限度简化治疗方案，提倡平稳降压，推荐长效控制片，避免多种药物间的相互作用和患者服药畏惧心理，使患者能主动配合，提高遵医服药依从性。

1.2.5随访和监测：随访时间：低中危组开始每月随访1次，血压稳定后，每3-6个月随访1次；高危、极高危组每月随访1次，血压不稳定者半月随访1次，有突发事件者随时处理记录。随访内容：包括血压监测；病情监测；干预措施的实施；治疗依从性及药物反应的情况；各种靶器官的功能状况，血糖、血脂、体重监测（管理周期满1年均年检一次）；健康教育，健康指导。并根据随访结果及时制定、调整健康干预措施和治疗方案。

1.3评价指标：管理周期满1年时对高血压患者进行系统性调查分析评价。主要评价指标：患者高血压相关知识的知晓率、血压控制率、治疗情况（不良生活方式改变率、主动监测血压率、遵医服药率）。

1.4统计学方法：应用SPSS11.0软件对数据进行处理分析，采用x2检验，p<0.05有统计学意义。

2结果

2.1对高血压相关知识的知晓情况：见表1。180例高血压患者规范管理前后总知晓率比较，差异有统计学意义（p<0.05）。

表1管理前后高血压相关知识的知晓率比较[n(%)]

组别n知道什么是高血压知道高血压的危害知道引起高血压的不良因素知道生活方式等对高血压的影响知道非药物治疗的重要性知道需要终身治疗总知晓率

管理前18098754042425632.67%

管理后18017114415214613515583.58%

注：与管理前比较，p<0.05

2.2患者血压控制情况：见表2。180例高血压患者规范管理前后血压控制率比较,差异有统计学意义（p<0.05）。规范管理后血压总控制率62.78﹪，达到我省城市社区公共卫生服务≥60﹪的控制标准，与ASCC高血压协作组《我国部分地区高血压登记调查及治疗达标研究》[3]的50.2-56.7%比较有明显优势。

表2管理前后高血压血压控制率比较[n(%)]

组别n正常范围正常高值1级高血压2级高血压3级高血压总控制率

管理前180696965318.33%

管理后180446930211662.78%

注：与管理前比较，p<0.05

2.3患者治疗情况（药物和非药物治疗）：包括不良生活方式行为改变情况、定期主动监测血压情况、遵医服药依从情况，见表3。180例高血压患者规范管理前后不良生活方式行为改变率、定期主动监测血压率、遵医服药依从率比较,差异有统计学意义（p<0.05）。

表3管理前后高血压治疗情况比较[n(%)]

组别n不

吸烟限酒限钠盐合理

膳食坚持

运动生活方式行为改变率定期监测血压定期监测血压率遵医

服药遵医服药率

管理前180987534322824.7%3217.78%4223.3%

管理后18013812389939750%15686.67%10457.78%

注：与管理前比较，p<0.05

3讨论

高血压知晓率、治疗率、控制率是衡量一个地区人群高血压防治水平的重要指标。而不同年龄、性别、职业、文化程度、经济状况的高血压病患者分散于各个社区中，常因健康宣传不力、治疗不规范、缺乏监督管理等因素使高血压知晓率、治疗率、控制率较低，高血压得不到有效的防治。本组高血压病例通过社区规范化管理，均取得了满意的效果，多数患者的血压控制在正常范围或正常高值。由此可见在社区建立规范化的高血压管理模式，是提高社区高血压病防治水平的关键。

3.1健康档案管理以家庭为单位建立个人健康档案，筛检出高血压个体，建立高血压病慢病健康档案。由于家庭是社会的细胞，是最基本的社区单位，家庭因素（包括遗传因素、生活习惯、居住环境和人际关系等等）直接影响到高血压病的筛查、诊断、治疗和控制，而以家庭为单位进行管理能够营造较好的家庭环境支持，起到事半功倍的效果。通过高血压病健康档案管理，便于随时监测、评估患者的病情变化，及时制定健康干预措施，调整治疗方案，能较好地控制血压，有效预防和避免心脑肾血管并发症的发生。

3.2健康教育健康教育是社区慢病规范化管理的重要措施，最根本的目的是增强患者及居民的健康意识，改变其不良的生活方式和行为,最终建立积极向上的健康行为，总体提高人群高血压知晓率、治疗率、控制率。通过有计划有组织对高血压病患者进行系统的健康教育，使其较好了解高血压的相关知识，认识到高血压的危害性，懂得坚持终身控制的必要性，非药物治疗的重要性，了解高血压常用药物的疗效和不良反应，并主动定期监测血压，参与评估自身的病情变化，杜绝消极性、随意性和侥幸心理。通过健康教育，加强了医患沟通，和谐了医患关系，提高了患者治病的信心和服药的依从性，从而大大提高了治疗效果，把被动就医转变为主动预防。可见健康教育是高血压防治最廉价和有效的策略和措施。

3.3行为干预行为干预是高血压管理的重要环节，而行为的改变过程要经历“服从、同化、内化”态度改变的阶段,遵循健康教育“知、信、行”的行为改变模式[4]。通过健康教育、健康干预，使患者充分认识到非药物治疗的重要性，自觉自愿改变不良行为习惯和生活方式，这不仅有利于控制血压，而且能降低心脑血管疾病的总体危险性[5]。

3.4个体化药物治疗和监测高血压病人一般都需要终身服药，合理选择安全有效的药物、提高用药的依从性以及定期血压等病情监测对于有效控制高血压，减少心脑肾血管并发症极其重要，对患者进行个体化的管理，使遵医用药和病情监测更为科学有效。

3.5社区规范化管理高血压病，必须采取系统、规范、科学、有效的综合管理模式，它包括建立健康档案管理，健康教育，健康干预，规范化和个体化的治疗，随访监测，改变不良生活方式习惯，提高遵医依从性等综合防治措施；必须充分发挥其时间、空间和朋友式的医患关系优势，对患者进行个体化的管理，使其治疗更为有效合理，随访更为及时方便，切实发挥社区规范化管理在高血压病管理中的重要作用，最终达到控制高血压，预防和减少高血压并发症，降低致残率、死亡率，提高患者生存质量的根本目标。

参考文献

[1]科技部、卫生部、国家统计局.中国居民营养与健康现状[J].中国心血管病研究杂志,2004,12:919-922.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)[J].高血压杂志，2005，13增刊：1-40

[3]ASCC高血压协作组.我国部分地区高血压登记调查及治疗达标研究[J].中国医学论坛报，2007-05-10（12）.

[4]包家明,霍杰.护理健康教育概论,第1版.北京:中国科学技术出版社,2003：212-223.

[5]任冲利，任喜德社区高血压病人的健康管理[J].2007,17：1484.