血液成分制备过程中的差错管理

血液成分制备过程中的差错管理

李改军王英

嘉峪关市中心血站甘肃嘉峪关735100

摘要：目的减少成分制备过程中差错的发生，保证血液的质量和安全。方法对发生的57例差错按照差错发生性质进行统计分类，并对其发生原因及预防措施进行分析。结果57例差错以记录不及时或不完整、未遵守标准操作规程为主，占差错的82.46%，主要由于工作人员质量意识淡薄、责任心不强、培训力度不够，以及接口科室配合不畅造成。结论针对57例差错采取纠正和预防措施，并对措施的落实整改情况进行跟踪验证，从而提高工作人员的质量意识，将工作中的差错作为一种早期预警，及时了解发生差错的环节和关键控制点，防止小差错演变为大事故。

关键词：成分制备；差错管理

差错指与建立的标准操作规程、应用标准或既定规范之间的偏离［1］。随着输血事业的发展，成分血的运用已得到广泛推广，成分制备过程的质量控制直接关系到血液的安全，为了减少成分制备过程中差错的发生，保证血液的质量和安全，笔者对成分科2006～2013年发生的57例差错进行统计分析，现报告如下：

1资料与方法

1.1资料来源2006年1月～2013年12月成分科发生的57例差错，按照差错发生性质进行统计分类，并对其发生原因及预防措施进行分析。

1.2差错判断依据《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站技术操作规程》（2012版）、嘉峪关市中心血站D版质量体系文件及《业务工作考核实施方案》。

1.3差错原因分析

1.3.1记录不及时或不完整工作人员操作完毕未签名，制备各环节目视检查未记录。

1.3.2产品标记与标签错误工作人员在条码扫描仪故障时手工输入错误献血序列号，去白悬浮红细胞网络制备单位与实际单位不符，新进工作人员对血浆称重时未减转移袋重量导致标识量与实物量不符。3例差错在系统检查中已被捕捉和控制，1例出库时被工作人员发现，1例由质控抽检时发现。

1.3.3未遵守标准操作规程制备人员在成分分离过程中未核对三联袋献血序列号的一致性，新进员工对工作细节掌握不够熟练。

1.3.4未在规定时间内分离献血房车工作人员未严格控制转血时间，待检库未及时将血液转交成分科，导致转入的血液在制备完毕时已超过新鲜冰冻血浆的制备时限。3例差错在成分制备完毕出库时被系统检查捕捉和控制。

1.3.5未加红细胞保存液新进员工分离血浆后未添加红细胞保存液，将管路直接热合。

1.4差错跟踪验证：以嘉峪关市中心血站D版质量体系文件中《差错管理程序》（JYGXZ/CXWJ-018）及《业务工作考核实施方案》为依据，由质量主管和科室主任在差错发生后1月内对差错预防措施的落实情况和有效性进行跟踪验证，并纳入考核。

2结果

3讨论

差错管理体系是提高血液供应安全性和充足性这一改进过程中必不可少的部分，在工作中如何面对差错，如何管理差错，如何纠正和预防差错，如何跟踪验证差错，是血站工作者必须面对的重要课题。对于成分科出现的57例差错，均按照《差错管理程序》进行登记处理，采取纠正和预防措施，并联合质量管理部门对措施的落实整改情况进行跟踪验证。

分析以上差错的原因，以记录不及时或不完整、未遵守标准操作规程为主，占差错的82.46%，主要由于工作人员质量意识淡薄、责任心不强、培训力度不够，以及接口科室配合不畅造成。在实际工作中我们采取了以下措施：1）对成分制备过程涉及到的接血、过滤、离心、分离、病毒灭活、出库等环节的记录进行整合，表单清晰明了，工作人员操作完毕后填写对应记录，转交下一环节，接口人员确认无误后进行本环节操作，并记录。2）在血液成分制备过程中采取人机核对，随时检查设备的完好性，在条码扫描仪故障时尤其要加强双人核对。血浆称重时设定天平称重程序，自动扣除转移袋重量，以保证称量的准确性。3）科室每年对工作手册培训两次，并进行理论与实际操作考核，对培训效果予以评估，同时加强关键控制点的检查，使员工对每个工作细节都能熟练掌握，严格按照标准操作规程完成各项工作。4）新鲜冰冻血浆需要在采血后6-8小时内进行分离［2］。为有效控制分离时间，我们加强了与相关科室之间的沟通，召开质量分析会，进行统一协调，相关人员明确工作职责，采血人员采血完毕后在3小时内通知待检库接血，待检库工作人员在接收血液的同时通知成分科进行制备，制备在2小时内完毕，从而形成上下联动、接口严密的工作流程。5）对新进或转岗人员的岗前培训，要求带教人员实行“一对一”负责制，做到离手不离眼。培训结束后组织考核评估小组对其进行理论与操作技能考核，通过评估合格后方可上岗［3］。通过实际工作中建立和采取以上纠正预防措施，同时加强跟踪验证和日巡查力度，使全体员工充分理解差错管理的目的和目标，2012年后科室内只发生1例差错。

采供血机构在《一法两规》颁布实施后，都建立了各自的质量体系，并对采供血全过程进行质量控制，血液制备过程也有相应的体系文件予以规定和指导，质量管理体系的建立实施就是要求我们写你所做的，做你所写的，记录你所做的，完善你所写的。但是体系文件的建立只是第一步，关键在于员工的执行力，质量体系的实施过程中，人的变数是第一位的，所以工作中需要不断通过学习法律法规、规章制度及标准操作规程，开展持续性、实用性、针对性、有效性的培训，提高工作人员的质量意识，将工作中的差错作为一种早期预警，及时了解发生差错的环节和关键控制点，防止小差错演变为大事故。

参考文献：

［1］JenniferRhamy主编.葛红卫，郭永建，王鸿捷，等翻译.差错管理.上海：上海科学技术出版社，2005：35-50.

［2］王培华.输血技术学[M].北京：人民卫生出版社.1998：30-31.

［3］杨悦，王英.嘉峪关市中心血站常见差错原因分析与对策[J].甘肃医药，2014，33（3）：218-219.