急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭46例临床分析

急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭46例临床分析

张二成

张二成（包头市中心医院急诊科内蒙古包头014000）

【摘要】目的探讨与急性有机磷农药中毒(AOPP)所致呼吸衰竭相关的临床因素及防治措施。方法230例AOPP根据动脉血气分析结果分为呼吸衰竭组(A组，n=46)和非呼吸衰竭组（B组，n=184），观察呼吸衰竭发生的时间、次数、原因及上机时间。结果AOPP所致呼吸衰竭的原因依次为肺水肿、呼吸中枢衰竭、中间综合征及解毒剂过量；脏器损伤的个数、阿托品总量与呼吸衰竭呈正相关，胆碱酯酶水平与呼吸衰竭呈负相关。结论胆碱酯酶水平和脏器损伤的个数均可反映AOPP的中毒程度，可用于AOPP患者呼吸衰竭的预测；洗胃机洗胃后再给予留置胃管洗胃是防治呼吸衰竭的重要手段。

【关键词】急性有机磷农药中毒急性呼吸衰竭

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0193-02

2007年1月——2011年12月我科共收治急性有机磷农药中毒（AOPP）患者230例，其中46例伴发呼吸衰竭，现就与呼吸衰竭相关的临床因素分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料230例AOPP患者，平素健康，均符合AOPP的诊断标准[1]；其中男29例，女201例，年龄17—52岁，平均（28.06±11.43）岁。所有患者均为口服中毒，其中口服敌敌畏95例、乐果40例、马拉硫磷31例、氧化乐果30例、敌百虫28例、辛硫磷6例。根据患者动脉血气结果将其分为呼吸衰竭组（A组）和非呼吸衰竭组（B组）。A组男6例，女40例，平均年龄（27.28±11.29）岁;37例治愈，6例抢救无效死亡，3例放弃治疗死亡。B组男20例，女164例，平均年龄（32.25±12.36）岁，全部治愈。

1.2治疗方法①所有患者均用电动洗胃机洗胃至洗胃液无农药味；②应用污类复能剂：氯磷定0.5—1.0g，1—4次/d肌肉注射，3—7d；③迅速达到并维持阿托品化；④应用胃黏膜保护剂；⑤对症支持治疗。呼吸衰竭患者在上述治疗的基础上给予建立人工气道及呼吸机支持治疗。

2结果

2.1呼吸衰竭情况发生呼吸衰竭最短时间为0.5h，最长时间为112h，平均（29.86±18.65）h；多数患者发生1次呼吸衰竭，部分患者发生2—3次呼吸衰竭并多次气管插管上呼吸机；呼吸衰竭的原因依次为肺水肿26次（44%），呼吸中枢衰竭18次（31%），中间综合征10次（17%）及解毒剂过量5次（8%）；上机时间最短为2h，最长168h，平均（57.60±41.52）h。

2.2临床诊治情况A组入院时胆碱酯酶水平明显低于B组（P<0.01），住院期间阿托品用量明显高于B组（P<0.01）留置胃管间断洗胃的比例明显少于B组（P<0.05）。见表1。

表1两组患者临床诊治情况比较（x-±s）

组别脏器损伤（个）胆碱酯酶

(u/L)留置胃管

（%）阿托品总量（mg）

A组(n=46)3.86±1.90235.26±121.3416(35%）867.56±382.48

B组(n=184)1.25±1.06457.55±120.34150(82%)196.75±68.42

P值<0.01<0.01<0.05<0.01

2.3脏器损伤个数、阿托品总量与呼吸衰竭呈正相关(p<0.01);胆碱酯酶水平与呼吸衰竭呈负相关(p<0.05)。

3讨论

急性呼吸衰竭是导致AOPP患者死亡的首要原因。根据呼吸衰竭的发病机制及临床特征将AOPP所致呼吸衰竭分为中毒性肺水肿型、呼吸中枢衰竭型、解毒剂过量型及中间综合征型[2]。本临床观察表明，AOPP伴发呼吸衰竭类型中以肺水肿型最常见（44%），其次是呼吸中枢衰竭型（31%），二者共同构成AOPP早期呼吸衰竭的主要类型，部分患者同时存在肺水肿与呼吸中枢衰竭；AOPP经抢救胆碱能症状好转后仍可发生呼吸衰竭，严重者可致患者突然死亡，主要是发生中间综合症所致，其发病高峰为中毒后24h—96h，部分也可由于有机磷农药重新吸收或解毒剂停用过早导致中毒及反跳，多见于乐果、马拉硫磷中毒患者；在AOPP救治过程中，由于阿托品用药过量可导致解毒剂过量型呼吸衰竭，本组5例发生此型呼吸衰竭，分析原因主要是在中毒早期没有严密监测病情，导致阿托品给药剂量不够准确，使胆碱能危象症状反复发作，同时患者出现脑水肿、心肌损害及肺部感染等多器官损害，影响临床医生对阿托品化的判断，导致阿托品过量。

迅速清除毒物是救治中毒的首要措施。有机磷农药中毒死亡患者中有20%与洗胃不够彻底有关[3]。这是因为口服有机磷农药中毒患者在彻底洗胃数小时后胃内仍有大量的农药成分，其含量与血浆中农药含量呈正相关。有机磷农药可形成肝肠循环，吸收的毒物经过肝脏代谢可再分泌入胃肠道，而且分泌的有机磷为氧化型，毒性更大，即增毒型。本结果显示，洗胃机洗胃后在给予留置管反复洗胃，能有有效降低呼吸衰竭的发生率。

胆碱酯酶水平是AOPP特异性实验室指标，对中毒程度及预后估计具有重要的临床意义，但是其与呼吸衰竭的相关性研究报道较少。早期部分AOPP患者血胆碱酯酶变化与临床中毒程度不呈平行关系[4]。这就给将胆碱酯酶作为判断中毒程度的指标提出了质疑。本研究对两组患者入院时胆碱酯酶水平与是否发生呼吸衰竭进行了相关性分析，结果发现胆碱酯酶水平与呼吸衰竭存在负相关性（p<0.05）。因此胆碱酯酶不仅可作为判断中毒程度的参考指标，而且对是否发生呼吸衰竭有意义。

AOPP一旦发生呼吸衰竭，机械通气是抢救生命的重要措施。本组46例呼吸衰竭患者均给予呼吸机支持治疗，但机械通气只是一种替代治疗，主要是为进一步抢救提供机会。应在机械通气的同时针对其发生原因给予有效治疗。本组5例患者发生了解毒剂过量型呼吸衰竭，因此在AOPP救治过程中，正确使用阿托品是防治呼吸衰竭的关键，急性胆碱能危象时早期、足量应用阿托品，尽快达到阿托品化，可使急性肺水肿及中枢呼吸衰竭迅速纠正，如此时阿托品用量不足，延迟达阿托品化时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化之前；急性胆碱能危象纠正后，维持阿托品化，防止减量、停药过快引起反跳，同时避免阿托品过量是防治呼吸衰竭的重要环节。当发生中间综合症时，提示复能剂用量不足，此时治疗原则是立即呼吸机辅助通气，加大复能剂用量，而不是盲目加大阿托品的用量，以防止出现阿托品中毒，加重呼吸衰竭。

参考文献

[1]秦桂玺.农业杀虫杀鼠药中毒[M]//叶任高，陆再英.内科学、第6版、北京：人民卫生出版社，2004：960—971.

[2]杨国良，张卉英.有机磷农药中毒致呼吸衰竭的分型治疗[J].中国危重病急救医学，2004，16（6）：367.

[3]杨世宇，钱晓明，吴学豪，等.留置胃管间断洗胃救治有机磷农药中毒的探讨[J]中华急诊医学杂志，2005，14（6）：512.

[4]钱向新.急性有机磷农药中毒抢救失败的临床反思[J].中国急救医学，2002，22（11）：643—644.