跟骨关节内骨折手术内固定浅析

跟骨关节内骨折手术内固定浅析

李晓民

李晓民（江苏无锡市滨湖区中医院骨科江苏无锡214121）

【摘要】本文通过探讨波及距下关节跟骨骨折的手术方法和疗效，得出结论对于合并距下关节损伤的跟骨骨折，治疗的主要目标在于恢复其正常的力学关系，切开复位钛板内固定可作为治疗波及距下关节跟骨骨折的主要方法。

【关键词】跟骨骨折内固定术前评估骨折并发症

【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）34-0282-02

跟骨骨折占全身骨折的1～2％，而且许多距下关节损伤的病人会因此而丧失劳动能力。目前，对跟骨骨折的分类、治疗、手术技术以及术后处理方面尚未达成一致意见。本文就我院2004～2010年收治的20例合并距下关节损伤的跟骨骨折病人的治疗及预后情况进行分析如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组病人20例，骨折分型：SandersⅡ型9足，Ⅲ型7足，Ⅳ型4足。其中男14例，女6例；年龄为17～59岁，平均35岁。合并脊柱骨折2例，四肢骨折4例。12例为高空坠落致伤，8例为车祸致伤。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理20足跟骨骨折术前常规摄跟骨侧位及轴位X线片，并进行冠状位及轴位的CT扫描，有条件者行患侧跟骨三维重建。除开放性骨折急诊手术治疗外，一般手术时间为5～10d，如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，则手术延长至10～14d。充分检查患足神经血管损伤情况，确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。Ⅲ型或Ⅳ型骨折患者应用自体髂骨或人工骨植骨。

1.2.2手术方法手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下进行，单侧取侧卧位，双侧取俯卧位。采用外侧L型弧形切口，起自外踝上5.0cm，经腓骨后缘跟腱前缘的中点向下至足背皮肤移行之间。切开皮肤皮下直达跟骨骨膜，紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，牵开腓骨长、短肌腱，显露跟骨外侧、距下关节及远侧跟骰关节。用3枚直径为2mm的克氏针作切口皮瓣不接触牵开技术维持切口的显露。尽量掀起跟骨的外侧壁碎骨片，即可显露塌陷翻转的距下后关节面丘部及移位的骨折块。辩认解剖结构。根据术前的评估和直视下全面了解骨折的类型、移位程度后，进行撬拨复位，在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和内外侧排列。注意距下后关节面要尽量解剖复位，必要时沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨辅助牵拉复位，复位后将斯氏针向前钻入跗骨中保持稳定。恢复Gissane角、Bohler角和跟骨关节面，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位检查跟骨后关节面是否完全复位。Ⅲ型或Ⅳ型骨折压缩严重，空腔较大，需取髂骨或人工骨植骨。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钛板，固定跟骨内、外侧壁骨折块和结节部骨折及后关节面骨折块，应用螺钉固定外侧壁骨折至载距突下骨皮质下，以确保固定确实可靠。对钢板不能固定的较完整骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。确实固定可靠后拔除临时固定的克氏针。其中使用Y形钛板35足，H形钛板19足。术后伤口放置引流条或负压引流管1根，逐层缝合切口各层，加压包扎伤口。本组手术时间60～75min，由于在止血带下操作，出血量较小。

1.2.3术后处理常规使用抗生素7～10d。术后抬高患肢，以利消肿。24h后开始足和踝关节的被动活动，48h后拔除引流条或管后开始趾和踝关节的主动活动，完全负重则需至术后3～4个月。

2结果

20足骨折全部愈合。切合皮缘部分坏死者,2例2足，经换药自行愈合1例，二期缝合愈合1例。1例足外缘皮肤感觉麻木，1例骨折复位不佳，Bhler角小于5°，采用AOFAS评分标准评测足部功能，优12足，良5足，可3足，优良率达85％。

3讨论

3.1术前评估。

3.2正确的手术入路、保护好软组织血供。

3.3术后并发症

跟骨骨折手术的并发症有腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见。跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过，在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开，辨认腓肠神经较困难，易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经，这些都可以在手术操作中尽量降低其发生率。皮瓣坏死的发生率，在“L”型的外侧切口中约为14％，如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27％。坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择，除开放性骨折外，一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。畸形愈合，可以是由于术中的复位不良所致，也可以为内固定的固定不良所致。术中以C臂Broden位观察关节的关系十分必要。

3.4选用厚度薄，塑性好的内固定材料。

3.5复位内固定对疗效的影响

对于波及跟距关节、结节关节角明显变小的跟骨骨折，如处理不当可因关节面不平、结节关节角度变小等而遗留疼痛、跛行等后遗症。对于跟骨骨折一旦选择了手术治疗，就应该力争解剖复位。对关节面的解剖复位是手术的关键。

参考文献

[1]梅炯，俞光荣，朱辉，等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69例[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：332.

[2]邱永敏.波入200跟距关节的跟骨骨折手术治疗临床分析[J].实用骨科杂志，2001，7(4)：2622.