浅谈胎盘早剥的临床处理

浅谈胎盘早剥的临床处理

乔丹

乔丹

（黑龙江省齐齐哈尔市一厂医院161005）

【摘要】：探讨胎盘早剥的临床处理。：回顾性分析我院收治的33例胎盘早剥患者，对其进行对症处理。：33例患者经我院精心治疗后，29例患者行剖宫产终止妊娠，4例患者经阴分娩，无死亡病例。：胎盘早剥应根据多种因素选择合适的治疗方案。早确诊早治疗，降低母婴并发症及死亡率。

【关键词】胎盘早剥；临床处理

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0369-02

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快特点，若处理不及时可危及母儿生命。

1.临床资料

1.1一般资料回顾性分析我院2010年1月—2014年1月收治的33例胎盘早剥患者，初产妇22例，经产妇11例，平均孕周34周（28-41周）。

1.2辅助检查

1.2.1B型超声检查可协助了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。超声声像图显示胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿，血块机化时，暗区内可见光点反射。如胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔，表明血肿较大。有作者认为超声诊断胎盘早剥的敏感性仅15％左右，即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎盘。

1.2.2实验室检查了解贫血程度及凝血功能。可行血常规、尿常规及肝、肾功能等检查。重症患者应作以下试验：①DIC筛选试验：包括血小板计数、血浆凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原定量；②纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、副凝试验和优球蛋白溶解时间；③情况紧急时，可行血小板计数，并用全血凝块试验监测凝血功能，并可粗略估计血纤维蛋白原含量。

2.处理方法

2.1纠正休克出血过多，入院时情况危急已处于休克状态的患者，应立即给面罩吸氧、输血，建立静脉通道，快速补足血容量，主要输入新鲜血液和电解质溶液，使血细胞比容达30％或稍高，尿量至少30ml/h，以纠正休克，改善全身状况。主要输入新鲜血，可补充凝血因子，积极制止出血，预防致命的肾功能衰竭。

2.2及时终止妊娠胎儿娩出前胎盘剥离有可能继续加重，一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。

2.2.1阴道分娩：以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。

2.2.2剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。

2.3治疗并发症

2.3.1产后出血胎儿及胎盘娩出后及时应用宫缩剂，按摩子宫以助子宫收缩；出血多者，及时输入新鲜全血；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，进行必要化验并按凝血功能障碍处理。剖宫产术中出血处理同前。

2.3.2DIC的防治①胎盘早剥明确诊断后，及早人工破膜，使羊水流出，减轻宫腔压力，减少促凝物质进入血循环。②及时去除病灶，如剖宫产术中发现血液不凝，出血不能控制，应尽早切除子宫。③抗凝治疗：谨慎应用肝素。慎重选择用药时机，一定要用在高凝期。如无把握则不用。④补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，每升冰冻血浆含纤维蛋白原3g，既可补充血容量又可补充凝血因子。当纤维蛋白原低于2g/L时，应输注纤维蛋白原。⑤应用抗纤溶药物：应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物，常用氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。

2.3.3急性肾功能衰竭留置尿管注意尿量。若尿量少于30ml/h应及时补充血容量；在补充足够血容量的基础上若尿量少于17ml/h或无尿应静脉注射呋塞米40mg或给甘露醇500ml快速滴注，必要时重复。若应用呋塞米后尿量不增且血尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO结合力下降，应考虑肾功能衰竭，及时进行血液透析治疗。

3.结果

33例患者经对症治疗后，29例患者行剖宫产终止妊娠，4例患者经阴分娩，无死亡病例发生。

4.讨论

与前置胎盘不一样，胎盘早剥的阴道出血量并不一定代表全部的出血量，部分或绝大部分的出血可以积在宫腔内，而只表现为少量出血或无出血。因此，阴道的外出血与患者的休克往往不成比例。在怀疑有胎盘早剥而又没有条件进行超声检查、胎儿已经成熟时，可以行人工破膜，见到羊水呈血性，则基本上可以明确诊断。胎盘早剥的诊断主要是靠临床表现和病史，超声诊断总的准确率只有25％左右，对后壁胎盘，B超往往显示不清。孕期发生创伤或腹部受撞击后要首先考虑发生胎盘早剥的可能性，要及时听胎心和进行超声检查。即使没有发现异常，也不能放松警惕，需要在短期内观察母亲的症状和胎心的变化，并进行超声的复查。隐性胎盘早剥时，胎盘后血液渗入子宫肌层，造成肌肉纤维的分离、断裂及变性，导致子宫卒中。子宫卒中后很容易导致子宫收缩乏力、产后出血，应用子宫收缩剂也不一定能很好地收缩子宫。因此，一旦出现子宫卒中，需要及时和患者家属沟通，使之做好子宫切除的心理准备。出现比较严重的胎盘早剥时，往往会伴有胎心的变化。胎心减慢到60～80次/分钟时，如果能够在很短的时间内娩出胎儿，新生儿还有存活的机会；如果处理不及时，可能会导致做了剖宫产，仍然不能有存活孩子的情况。究竟在这种情况下应该是做手术，还是放弃治疗，需要患者和家属在短时间内做出决定，并签署选择治疗方案的知情同意书。

参考文献

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[3]孙文.胎盘早剥60例临床分析[J].中国基层医学.2011，18(5):657-658.