强化管理手段做好医保工作

强化管理手段做好医保工作

郑培芬

郑培芬(延边大学附属医院医务处吉林延吉133000）

【中图分类号】R-3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)24-0340-01

随着我国医疗保险制度的全面推行，医疗保险正在对医疗服务和医疗治理产生深远而广泛的影响。我院是延边地区唯一集教学科研医疗为一体的三级甲等综合性医院。系省级医疗保险定点医院，这对医院的医疗技术和服务质量及经营管理提出了更高的要求。依照延边州社会医疗保障管理部门的对定点医院的要求根据医保制度的基本要求，结合医院的实际情况，在强化管理机制上狠下功夫，做到“因病施治、合理检查合理用药、层层把关、审核在先”，在医院内部建立健全了一套比较完整的规章制度，使我院的医疗保险工作沿着正确、健康的轨道运行。

1建立三级审核制

一级审核指的是经治医师，作为治疗管理参保病人第一责任人应做到心中有数，对所采取的治疗检查方案要先进行自审；二级审核指的是执行医嘱的办公室护士，有权利有责任对医嘱进行审核；三级审核指的是医保科负责，随时检查、审核医嘱及各种特殊用药、特殊检查申请单。严格按照《医疗保险亚诊疗目录》执行，强调合理用药、合理检查、合理治疗、合理使用经费。只有坚持三级审核制度，才能做到既要维护参保人员的合法权益，又确保国家利益、医院利益不受损失。

2进行全程监控

参保人员办理入院后，其IC卡即由财务处统一保管，以便随时掌握统筹资金使用情况，出院结算后再交还本人。值班护士必须审阅病人的医疗保险证是否与本人相符，以防止冒名顶替。同时其以保证由该科专人保管直至出院。

科室必须按照医保病人出入院及疗效评定标准执行，对收治的参保病人介绍住院须知，决不允许挂床住院。经治医生做到对其病情变化以及选定的或修改的治疗及检查方案要在病程记录中即时、准确、详细的加以描述和记载。

对医保的诸项费用指标进行动态监控，其中人均住院费用、日均住院费用、药费比例等指标是监控的重点。对监控的指标及时反馈，各科室定期查找医疗费用上涨的原因，采取有效措施控制费用上涨。

3加强统筹经费管理

参保病人的住院经费包括社会统筹和个人支付标准，自付比例机器付标准等几项。怎样合理、科学、切实可行的使用这笔费用，既关系到医保政策能否落实到实处，也关系到医院的建设和发展。随着医改的不断深化，医疗保险病人住院统筹经费的使用，正在向单病种管理的模式过渡，逐步改变着在住院统筹指标分配上吃大锅饭的现象。我院对参保病人的住院经费做到细化管理，从领导到医务人员，从职能部门到科室，都增强了费用意识，学会管理使用医保经费的方法。

只有遵循国家医疗保险政策办事，才能避免管理上杂乱无章、盲目滥用经费；才能避免年底医疗保险费用超支，加重医院负担的不正常现象。

4狠抓质量管理

医疗保险制度改革对医院管理和服务质量提出了更高的要求，而质量管理是医院建设和发展的生命线。我国医改的根本目的是为满足广大群众日益增长的健康需求，所以医院在处理社会效益与经济效益二者关系时，应坚持以社会效益为第一准则。对收治的参保病人管理要突出以病人为中心这一服务理念，从医疗技术、设备、环境、服务等全方位上狠抓质量管理，大兴以法治院、以德治人。在医务人员中，坚决抵制因受经济利益驱使而加重参保人员负担的违规行为，如为多赚取医保住院结算指标而采取分解住院现象，让参保病人住院期间自费负担药品的现象……。禁止医护人员对病人讲统筹指标，不得以统筹作为治病的衡量标准。在合理使用医疗保险统筹的同时，尽量减轻参保病人的经济负担，在质量上以病情需要为出发点处理好各种方面的关系，以一流的质量和优质服务管理好参保病人，只有这样，医院才能在社会与经济双方面都获得最大的收益。