心功能不全病人围手术期护理

心功能不全病人围手术期护理

尹彦军

尹彦军(大兴安岭地区十八站林业医院165201）

心功能不全(cardiacdysfunction)，又称心力衰竭(heartfailure)。对于此类手术病人，手术室护士应根据其病因和临床表现加强护理，保障病人安全。

(一)术前准备及护理要点

1.一般护理注意房间通风与消毒，保持室内空气新鲜，严格控制探视及陪伴人员，预防呼吸道感染。注意病人口腔、皮肤卫生，有扁桃体炎、牙龈炎、气管炎等感染病灶需治愈。协助做好肺、肝、肾等功能检查。测量身高、体重、计算体表面积，以供计算药量。应适当控制钠盐摄入，避免进食胆固醇含量较高食物。禁忌烟、酒等刺激性食物。

2.心理护理向病人及家属讲解手术方法及相关事项，取得配合；消除病人的紧张和忧虑，以最佳状态接受手术治疗。

3.呼吸功能锻炼术前指导病人做深呼吸、腹式呼吸及正确的咳痰，并配合肺部听诊检查咳痰效果，以适应心脏手术术后的咳痰要求。对吸烟的病人应严格禁烟。

4.改善循环功能除了常规的强心、补钾及利尿等药物治疗外，必要时给予激化液(GIK)治疗，要求病人卧床休息。伴严重贫血病人，术前应少量多次输血纠正贫血。心律失常或心衰病人需行有效的内科处理。

5.肺动脉高压处理给予吸氧以改善心脏功能，提高肺对缺氧的耐受力，采用低流量(2～3L/分钟)间歇吸氧1小时，每天2次，并做好吸氧前后血气分析的对比，以了解肺血管的弹性。或使用血管扩张剂，如酚妥拉明5mg肌注，以达到扩张血管，降低肺动脉压的目的。对重度肺动脉高压的病人应加用前列腺El(POEl)，改善先心病重度肺动脉高压病人的血流动力学指标，提高手术安全性。

6.术前主要护理内容手术前日做好手术局部的皮肤准备。术前晚应给予镇静药，使病人得到充分镇静；嘱病人应尽早卧床休息，保持病房安静。手术前6小时禁食、4小时禁饮，需留置尿管的要留置尿管，手术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g，并做好病人的安慰工作。

(二)术中和术后护理要点

1.术中护理

(1)一般处置：调节适宜的手术室室温、保持安静，减轻病人紧张恐惧心理，必要时使用镇静剂，使病人顺利过渡到麻醉阶段。

(2)心电和血流动力学监测：连续心电监测，观察心率快慢、有无心律失常及传导异常。施行有创血压、中心静脉压(CVP)连续监测，必要时用Swan-Ganz导管持续监测肺动脉压力的变化。

(3)维持水电解质平衡：需要时及时检查电解质，根据术中的出血量、尿量、BP、CVP、Hh等综合因素补足血容量。

(4)手术配合：用物准备齐全，刷手护士默契配合，保证手术顺利进行。

(5)麻醉恢复期护理：恢复期时，疼痛刺激、吸痰、拔气管导管、屏气、低氧或高碳酸血症均可引起心跳骤停，处理不及时将产生严重后果。故此期应加强监护，备好各种抢救药品和物品，监护人员不得随意离开。

2.术后临测

(1)病人交接：病人回ICU或病房时，巡同护士与病房护士做好床头及书面交接班。主要内容为手术方式、手术经过、术中病情与用药，出手术室及途中情况，受压的皮肤、导管、输液、输血等。

(2)常规护理：定时检查瞳孔、球结膜水肿情况，连续监测体温，由于低温体外循环原因，术后病人体温大多有反跳发热的过程，当体温上升至38℃时立即冰袋降温，防止体温继续上升；当降至37.5℃以下时立即撤除，以防过度降温；过低时，采取保温措施。保证营养物质的供给。对长时间使用呼吸机的病人，应及早经胃管补充营养，同时应注意观察病人腹部及大便情况，由于体外循环手术的打击，病人易出现消化道应激性溃疡出血，必要时静脉使用西米替丁或奥美拉唑。加强基础护理，预防感染及褥疮等并发症的发生。

(3)心电监护：术后1天内采用床旁连续心电监测，第2～7天则改为遥控心电连续监测、间断记录的方法。主要观察心率快慢、有无心律失常及传导异常，并给予相应的处理。

(4)血流动力学监测和维持循环稳定：术后早期施行有创血压、中心静脉压(CVP)连续监测，2天后改为间断测量袖带血压及中心静脉压。需用Swam-Ganz导管持续监测肺动脉压力者，应妥善固定导管，防止移位或脱出，严格无菌操作，预防感染，持续以肝素溶液防止凝血。拔除导管应在心电监护下进行，拔管后局部压迫止血。病人术后血压不宜过高或过低。复杂先心病术后可有程度不同的低心排，严重低心排病人对升压药的依赖性很强，甚至在更换升压药的瞬间血压突然下降，为此需备两条升压药通路，心率维持约100次/分钟，新生儿心率不能低于140次/分钟。很多原因可引起心率增快，如低血容量、低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱、发热、心脏压塞等，处理中要排除或纠正上述因素后，方可使用减慢心率的药物。保持良好循环功能根据血压、平均动脉压及中心静脉压随时调整血管活性药物的速度。精确记录液体出入量，调整术后静脉输入液体量。

(5)维持水电解质平衡：根据术后引流量、BP、CVP、Hb等综合因素补足血容量；根据需要及时检查电解质。术后定时监测尿量，并仔细观察尿液色泽及性质。若术后早期尿量大增，应注意有无电解质紊乱，及时补钾，但也不可盲目补钾。尿量不足时，首先应检查尿管位置，尿路是否通畅，膀胱是否充盈，在补足血容量，纠正低氧血症的情况下，可根据血压应用多巴胺及硝普钠，以维持适当的动脉压，改善肾灌注，应用利尿剂，及时补钾并复查肾功能。出现血红蛋白尿除利尿外，还应注意碱化尿液，预防血红蛋白在肾小管沉积，损伤肾功能。

(6)机械通气及呼吸道管理；呼吸道护理尤为重要。每班交清气管插管的型号和深度，并有记录。观察气管插管固定的胶布是否松动。根据病情选择合理的机械通气方式及参数。参数设定分初调、复调两步进行，初调运行20～30分钟后，或者病情发生变化时应查血气，根据结果进行复调。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，增加通气，防止肺不张、肺炎的发生。吸痰不宜过频以免气管黏膜受损，亦不宜过疏，以听诊有痰为准。吸痰动作要轻快，不应过度刺激，吸痰前、后给予纯氧通气3分钟，两次吸痰间隔以经皮血氧饱和度(SaO2)恢复到正常为准，防止发生缺氧。翻身拍背，2～4次/天，每次5～10分钟，便于痰液排出和抽吸。气管切开的病人除按气管切开常规护理外，应湿化气道，定时吸痰。若不及时抽吸气道分泌物，可引起气道内分泌物干涸阻塞，下呼吸道分泌物潴留以至结痂阻塞气道。撤机指征：意识完全清醒、血气正常、循环稳定尽早拔管，否则病人将由于不能耐受插管、烦躁，甚至插管刺激引起呕吐而导致SaO2下降。拔除气管插管后，采用温湿化氧气面罩吸入，并加强肺部物理治疗。对于痰多且粘者，采用专人进行肺部物理治疗。

(7)管道护理：护理中应特别注意各种管道的固定：尿管和引流管均应双固定，以免滑出。对引流管的护理应视病情15～60分钟挤压引流管一次，每小时记录引流量，观察引流液的颜色、性质，了解出血情况。术后36～48小时拔除引流管。心内测压管和动脉管道要持续用肝素冲洗，以防血块堵塞管道影响测压。保持动、静脉穿刺处皮肤清洁，常规48小时更换敷料1次，并及时冲洗静脉管道。除紧急状况外，心内测压管尽量避免输入升压药物，以免监测压力时药物中断，引起病情变化。当病情发生变化，为使升压药更快地发挥药效可将升压药从测压管直接进入，更换升压药速度要快，严禁气泡进入。

(8)引流量的观察：要定时有效地挤压引流管，保持引流管通畅，使积血排出体外防止心包填塞，正确判断所失血量，原则是失多少、补多少。随时观察引流液的颜色、量、温度，当颜色鲜红、温度高，浓稠，大于4ml/(kg•h)时，应考虑有活动性出血，及时报告医师，查明原因。若引流量突然减少，血压下降，中心静脉压升高，尿量少，应警惕心包填塞的发生，一旦发生心包填塞，应及时通知医师减压止血。

(9)镇静剂的应用：病人在术后清醒拔管后易出现恐惧、病儿会出现哭闹，不仅增加了耗氧，不利于心功能恢复，而且吵闹时大量空气吸八，引起腹胀致膈肌抬高影响呼吸功能。必要时应适当给予镇静剂，地西泮为首选药，可肌内注射；合并肺动脉高压者禁用吗啡，以防抑制呼吸功能而影响呼吸及排痰。

(10)并发症防治：肺动脉高压危象是心脏病矫治术后肺动脉压力上升，超过主动脉压力后，出现体循环压力突然下降，低氧血症、代谢性酸中毒等，是病人术后死亡的重要原因之一。观察中，对合并肺动脉高压病人，如有烦躁、吵闹、SaO2下降，应怀疑肺动脉高压危象的发生。心律失常的发生常在术后4小时内，多与传导组织的破坏及手术损伤窦房结有关。在护理中，要严密观察心率、心律，避免各种诱发因素，及时发现，及早干预。

(11)抗凝治疗的监测：瓣膜替换术等术后需要抗凝治疗，需根据凝血酶原时间(PT)值调整抗凝药量。同时注意观察皮肤有无出血点、淤斑，齿龈出血及尿血现象。

参考文献

[1]薛富善,袁风华.围手术期护理学[Ｍ].北京:科学技术文献出版社,2001:657-658.

[2]林岩，谭永芳，卢玉友.实用手术护理学.广州：中山大学出版社，2000，136.