骨肉瘤诊疗心得

骨肉瘤诊疗心得

张强

张强(哈尔滨工业大学医院外科150000)

【中图分类号】R738【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0253-02

【摘要】目的讨论骨肉瘤诊疗心得。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤，术前化疗(新辅助化疗)可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，AKP可降至正常。对于就医较晚，无力进行化疗的病人，为了解除痛苦，延长生存期，截肢术仍然是较好的治疗方法。通常术前也应做较短疗程的化疗，术后2周继续化疗。

【关键词】骨肉瘤诊断治疗

骨肉瘤分为原发性和继发性两种。继发性骨肉瘤指在良性骨肿瘤和瘤样病变的基础上或某些骨疾病经过放疗发生恶变而成，相对少见，病理改变和原发肿瘤相同。原发性骨肉瘤可因生长部位不同分为中心型、表面型等若干亚型。

传统型骨肉瘤是最常见骨原发恶性肿瘤，占原发恶性骨肿瘤的20%～34%，西方国家每年每百万人有1～2人发病，在美国每年增加600～800例新病例，按同样发病率计算，我国每年约有2000多例新病人。

【发病年龄及部位】

好发年龄为骨骼发育旺盛时期，绝大多数发病在11～25岁之间，10岁以下很少，40岁上多为继发性。病变可发生在任何骨的任何部位，但好发于生长快速的骨干骺端和骨端，如股骨下端、胫骨上端与肱骨上端。

【临床表现】

主要表现为节周围的疼痛，初为间歇性，后为持续性逐渐加重夜间明显，服用止痛药无效。早期患者感觉不适，数周数月后可有肿胀和触及肿块，就医晚者肿胀明显，局部发红发热，静脉明显或曲张，部分病人可有关节积液、关节活动受限和病理性骨折。碱性磷酸酶可以升高。其他实验室检查均属正常，只有在晚期病人才有发热、消瘦、贫血和血沉加快。碱性磷酸酶可因肿瘤被切除而降至正常和肿瘤的复发而再度升高。

【影像学表现】

由于肿瘤内软骨和纤维成分含量不等，X线片可有成骨型、溶骨型和两者兼有的混合型3种。成骨型常见，表现为密度增高，侵犯骨皮质，有骨膜反应和软组织阴影。溶骨型骨肉瘤边界不清，骨小梁消失，质地疏松，容易误诊为骨囊肿和骨巨细胞瘤。混合型上述两种特征均有。3者均有骨膜反应、软组织阴影而无膨胀表现。

在长骨干骺端，偏一侧，有局限或广泛溶骨性或成骨或两者相混的阴影，形状不一，边界模糊不清。骨皮质破坏，不膨胀被穿破，骨膜被生长肿瘤掀起呈三角形称Codman三角，瘤骨阴影呈针状或平行或垂直于骨干排列成为葱皮样和日光放射状。瘤骨阴影可为质地疏松、边缘不清的棉絮状、片状或散在，也可为象牙质骨，范围较广，质地致密，边界清楚。两者均不能看到正常骨小梁结构。

胸部X线片检查可早期发现肺转移；CT扫描可用于检查肿瘤的大小、范围及与重要器官的关系如大血管、神经等；MRI可更多的角度进行检查，尤其是躯干部位的肿瘤；放射性核素扫描可发现“跳跃病灶”及肿瘤复发的情况；DSA可显示异形增生弯曲的血管与血窦。

【诊断与鉴别诊断】

患者多为青少年，受累部位有进行性疼痛、肿胀。局部静脉扩张，皮温高，肿胀的肢体质硬，压痛明显，关节功能障碍。根据典型的X线表现并结合病理学检查可确定诊断。需要与炎症、疲劳骨折、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等相鉴别。

【治疗】

1.活检针吸活检有很少污染和危险性小的优点，其诊断阳性率在有经验的医院可高达80%以上。针吸活检失败尽早做切开活检。

2.化疗化疗是成骨肉瘤的重要辅助治疗，大剂量多种药物联合应用的化疗可对肿瘤局部进行杀伤，术前化疗(新辅助化疗)可使瘤细胞坏死，瘤体缩小，反应区的水肿和新生的肿瘤性血管消失，使肿瘤钙化界限变清楚。临床上病人疼痛减轻或消失，肿块变小，关节活动度增大，AKP可降至正常。

3.骨肉瘤的保肢治疗在决定对患者实施保肢治疗前，应通过对患者各种资料的评估决定手术方案，包括：①可通过X线片、CT、MRI、X线胸片和骨扫描及DSA进行外科分期和血运情况的估价；②通过新辅助化疗前后各种检查资料的比较，评估肿瘤的生物学行为和化疗能否控制的情况；③若病人要求保肢，还应评估肿瘤能否安全地进行广泛性局部切除，各种重建与软组织修复如皮瓣移植等。根据具体情况，选择合适的重建材料。注意对软组织的修复，应尽量减少伤口感染，皮缘与皮瓣坏死。有肺转移者，新辅助化疗能控制转移灶的生长，胸外科能做转移灶的外科切除的也可对原发肿瘤行保肢治疗。

4.截肢术对于就医较晚，无力进行化疗的病人，为了解除痛苦，延长生存期，截肢术仍然是较好的治疗方法。通常术前也应做较短疗程的化疗，术后2周继续化疗。

5.其他治疗中医中药治疗等。

【预后】

近20年来，骨肉瘤的治疗，无论是外科处理和生存率都有了引入注目的进展。对于没有发生肺转移的骨肉瘤，通过术前、术后的化疗和适当的外科治疗，其治愈率国外的治疗结果可高达60%～80%。由于重建外科和肿瘤外科的发展，肢体抢救的手术已成为较好的治疗方法，先前截肢的病人，现在已能成功地进行保留肢体的治疗，其生存率并末受到影响，局部复发率相同于截肢术，约为5%。在国内治疗的骨肉瘤，5年治愈率为52%，60%的病人做了保肢手术，保肢术的复发率为12.5%。

参考文献

[1]徐德永,曹来宾,徐爱德,等.软骨肉瘤204例临床X线分析.中华放射学杂志,1989,23(3):161.

[2]周义成,郭俊渊.骨肿瘤血管造影的适应证.国外医学放射学分册,1984,4:242.