肾病综合征有效血容量的评估与每天利尿量的把握体会

肾病综合征有效血容量的评估与每天利尿量的把握体会

郑自力

福建省晋江市医院362200

【摘要】肾病综合症患者不管是通过任何方法测得的BV（血液容量）均是可靠的，大多数肾病综合症患者的血浆容量以及血液容量正常或者上升。机体具有稳定血液容量以及防御水肿形成保护性调节机制。另外，肾病综合症血容量与利尿量之间有密切关系。

【关键词】肾病综合；血容量；利尿量

水肿是肾病综合症最为常见的症状，利尿治疗能够缓解因水钠潴留导致的病变，是肾病综合症水肿的主要方法。肾病综合症患者水肿的处理措施大部分包括限制钠盐摄入、卧床休息以及合理应用利尿剂，其中利尿剂应用是最为广泛的手段，同时有效评估血容量与每天利尿量的情况息息相关[1]。本文笔者就根据多年的工作经验，同时查阅相关文献，对肾病综合征有效血容量的评估与每天利尿量的把握情况给予详细阐述，仅供相关人员参考。

1血容量定义

根据相关实践研究表明[2]，肾病综合症患者的水肿是因为肾脏的蛋白大量丢失，造成低蛋白血症，COP（血浆胶体渗透压）明显降低，血管当中的水和钠向组织间隙进行转移，使血容量明显降低，进而激活RAS，造成ADH分泌量明显增多，肾脏对钠和水的重吸收增多所致。可是这些水和钠重吸收回到血液以后反而会稀释血管当中的白蛋白浓度，使血浆胶体渗透压明显降低，造成血管当中液体渗出，造成血容量持续性降低，水肿进一步加重，进而导致恶性循环。但是，最近几年的相关实践研究当中[3]，对这一说法提出严禁<谨》而科学的怀疑，其发现肾病综合症患者的血容量并不是都是明显降低，然而大部分均是正常或者升高，由于机体具有保持血容量稳定的调节机制。所以，对肾病综合症患者的血容量的研究，在指导大家重新认知水肿的发病机制和制定临床治疗方案提供重要依据。

2血容量变化的临床证据

一旦肾病综合症患者的血容量明显降低，则会出现一系列的临床症状，例如，晕厥、低血压以及休克，严重的甚至有可能引发急性肾功能衰竭等。但是肾病综合症患者的血压一般都不会明显降低，实际来说有10%-50%是由轻度到中度升高的，也没有相关实践研究表明晕厥是肾病综合症的常见症状。肾病综合症患者也会出现低血容量性休克的，根据相关实践研究表明[4]，10例这样的患者，只有3例患者休克属于自发性的，其他全部是继发于临床手术、大出血以及用药等。根据相关实践研究显示，肾病综合症患者出现急性肾脏衰竭，一共有40例，大部分出现在微小病理改变类型。这些患者一般并没有低血压，同时大部分血压是处于高状态的，分析认为其因素部分是因为并发症，例如，胰腺炎、肾静脉血栓以及败血症等相关造成肾小管坏死所致，然而更多的症状为临床期间与急性肾小管坏死以及肾灌注降低不相符，这就表明存在尚无法解释清楚的原发性肾小球功能不全，而不是因为单一低血容量所造成的。

3肾病综合症患者应用利尿剂的策略

肾病综合症利尿剂的应用需要根据患者不同的临床特征以及水肿程度，给予个体化利尿的治疗方案。对于临床激素治疗相对较为敏感的肾病综合症，糖皮质激素治疗起效以后水肿会及时消退，一般无需采取利尿剂，或者只有短时间当中应用。特殊情况的时候可以口服复方阿米洛利片或者呋塞米片。当尿液量显著增多的时候，一定要尽快停用，以免造成水电解质紊乱。

对于难治性肾病综合症，蛋白尿在短时间以内难以得到有效缓解，水肿长期存在，有效循环血容量正常或者明显增加的患者，能够采取袢利尿剂静注给药，可以采取托拉塞米或者呋塞米每次20-40毫克，其中前者的利尿作用强于呋塞米。对单一采取袢利尿剂静注效果不明显的患者，可以考虑联合应用袢利尿剂以及噻嗪类利尿剂，例如，伴有低钾血症，联合应用保钾利尿剂。一旦肾病综合症患者伴有严重的低蛋白血肿，白蛋白在20g/L以下，同时有效循环血容量严重不足，常规临床利尿治疗没有明显效果，建议采取白蛋白10-20克静注以后，静注袢利尿剂呋塞米或者托拉塞米每次40毫克。另外，对于顽固性肾病性水肿患者可以增加袢利尿剂的剂量，例如，呋塞米或者托拉塞米每天80-120毫克[5]。

4有效血容量评估与每天利尿量之间的关系

肾病综合症患者水肿的发病机制尚没有完全明确，可是大多数相关临床研究人员认为，也许与肾脏当中部分调节功能有密切关系。在临床治疗当中，虽然限制钠盐是一定的，可是患者对淡而无味的饮食均是不容易接受的，实施起来相对较为困难，所以，在治疗肾病综合症的水肿时候，还是大部分通过利尿药物。首先选择的利尿剂就是速尿，可是其是排钾利尿药物，应用当中经常会出现各种各样的不良反应，例如，高尿酸钙、低血钾症以及低血氯性碱中毒等。因此，应用利尿剂的时候一定要非常注意有无药物毒性症状发生等。

根据相关实践研究表明[6]，在采取利尿消肿对症治疗之前，临床医护人员应该全面评估一下患者的血容量状态。部分患者由于水钠潴留会造成血容量扩张，然而另外部分患者因为水分渗漏到皮下和体腔当中，又会导致有效血容量的不足。一旦患者的血红蛋白浓度、尿渗透压增高以及尿钠排泄分数明显减低则一般提示为后者。事先判断血容量状态对制定临床治疗方案具有重要意义。血容量扩张的患者单一采取利尿剂就可以取得良好的利尿效果，然而有效血容量不足的时候一般经常需要同一时间输注胶体液扩容，这样利尿剂才能够充分起效。

合理输注胶体液有效血容量不足的时候，利尿剂达到肾小管作用位点的数量会明显减少，利尿效果明显降低，因此需要扩容。在大部分情况之下，血浆代用品完全可以替代血浆制品进行扩容治疗，同时扩容效果相当较好。

肾病综合征时低白蛋白血症和大量蛋白尿对袢利尿剂有抑制作用，加之患者远端肾小管钠重吸收活跃，表现为利尿剂抵抗。尿白蛋白>4g/L，袢利尿剂剂量应增2-3倍才能有足够量游离型药物发挥作用。

通过彩超检测的方法测定下腔静脉内径，经济、简单、方便，最重要的是无损伤性，便于得到患者认同并易于推广。下腔静脉直径会因血容量的改变而改变，与血容量和右心房压也有一定的关联，可以据此判断血容量状态。本文笔者认为只有在以下几种情况是主张给予白蛋白治疗（1）严重的低蛋白血症者≤20g/l；（2）血容量不足合并低蛋白血症者；（3）全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。

5肾病综合症患者利尿治疗的相关注意事项

肾病综合症患者应用利尿剂治疗的时候，一定要注意以下几点；（1）利尿只是对症治疗，却无法替代激素以及细胞毒药物，以免单一采取利尿剂治疗而忽视病因治疗；（2）增强肾病疾病患者的健康宣教，限制水钠摄入是有效控制肾病综合征患者水肿的基础，利尿治疗需要与限水限盐有效结合，才可以取得显著的治疗效果，可是不可过度限制盐和水，以免造成血容量不足以及低钠血症。同时保钾利尿剂在肾脏功能受到损害的患者当中容易引发高钾血症；（3）血液浓缩是造成肾病综合症高凝状态的关键诱因，对于已经发生的血液浓缩，血球压积显著升高的患者需要充分扩容以后才能够利尿，避免引发血栓；（4）肾病综合症患者采取低分子右旋糖苷等相关渗透性利尿剂能够造成肾小管间质病理改变，同时还会造成急性肾损伤。所以，除非临床当中有其他相关适应征，肾病综合症患者原则上应该禁止采取低分子右旋糖苷等相关渗透性利尿剂；（5）白蛋白价格相对比较高，利尿作用相对较为短暂。所以，对于血容量正常或明显增加的肾病综合症的患者，在临床当中不建议通过输注白蛋白利尿，特别是伴有肾功能不全的患者，以免造成血容量明显增加，进而导致左心负荷进一步加重。

参考文献：

[1]胡志伟，刘贤香，吴永贵.滤过钠排泄分数在肾病综合征患者血容量评估中的作用[J].安徽医学，2013，34（3）：252-254.

[2]王凯.低分子右旋糖酐+速尿治疗肾病综合征的体会[J].中国实用医药，2012，2（16）：107-108.

[3]黄丹丹，沈裕欣，胡志伟，齐向明，吴永贵.胸液水平在肾病综合征患者血容量评估中的作用[J].安徽医科大学学报，2014，5（2）：244-247.

[4]军.肾病综合征患者使用利尿剂的策略[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015，24（6）：544-545.

[5]尹爱平.肾病综合征患者利尿剂的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015，24（6）：542-543.

[6]钟清.成人原发性肾病综合征患者血容量与某些血浆激素水平的关系研究[J].广东医学院，2012，35（4）：153.