降低肿瘤患者PICC非计划性拔管的发生率

降低肿瘤患者PICC非计划性拔管的发生率

揭正娅

昆明医科大学第一附属医院肿瘤放疗科云南昆明650032

摘要：目的：总结肿瘤患者PICC置管非计划性拔管的相关因素及降低拔管率发生的预防措施。方法：对我科半年以来954例肿瘤患者PICC非计划性拔管原因进行分析及总结。结论：通过不断加强医护人员的规范化培训及考试、对患者的规范化护理，明显降低了PICC非计划性拔管的发生率

关键词：PICC；肿瘤患者；血栓

外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，尖端定位于上腔静脉下1/3的置管技术。自PICC引入我国以来，因其操作简便、危险性低、并发症少、留置时间长，适合于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、危重症患者、老年患者及患儿等诸多优点，在临床上得到广泛运用。但在置管期间由于各种原因，导致PICC非计划性拔管，不仅给患者带来额外的痛苦，也增加了患者的经济负担。为此特对我科置管患者进行临床观察，总结出以下非计划性拔管的原因及相关预防措施。

1原因分析

1.1患者自身因素

1.1.1肿瘤患者因恶性肿瘤细胞通过分泌作用升高黏蛋白及组织因子（tissuefactor，TF），破环血管内皮细胞，提升凝血酶活性，形成高凝状态，组织因子是一种膜蛋白，有多种功能，可以启动凝血功能，还介导信号传导，导致血管生成、肿瘤进展。化疗能诱导单核细胞和内皮细胞表达TF，导致血液成高凝状态【1】。研究表明肿瘤患者血液中组织因子阳性颗粒浓度明显增高与高凝状态形成具有相关性【2】。肿瘤细胞通过环氧合酶与脂氧合酶途径的共同作用诱发血小板聚集，血小板聚集和肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液处于高凝状态

1.1.2化疗药物对血管的直接刺激可导致血管内膜损伤，这是血栓形成的不可忽略的重要因素。如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮损伤。化疗药物会引起患者出现不同程度的恶心、呕吐、食欲下降、乏力，甚至卧床不起，导致血液循环缓慢，血液黏稠，增加了血栓的发生率【3】

1.1.3个别患者因自身血管细、弯、弹性差以及血管畸形，置管侧肢体活动度差或者偏瘫等原因，导致置管侧肢体血液循环缓慢，加之PICC留置的导管作为异物不利于血液回流，留置管道壁周围易形成纤维蛋白，继而形成血栓。

1.1.4患者因文化水平低，不能理解活动置管肢体的用意及不能做到有效活动，增加了静脉炎甚至血栓的发生

1.1.5癌症患者心理比较敏感和脆弱，易产生焦虑和焦躁的情绪，甚至抵触，依从性差，不配合医护人员的相关健康教育。

1.1.6带管出院患者不按时更换敷贴，在外院及地州医院维护条件差，无菌操作不到位，导致堵管或者是导管相关性感染

1.1.7患者对敷贴或胶布过敏，导致固定不到位

1.2导管因素

1.2.1导管的材质和血栓有一定关系。研究表明，聚乙烯材料比聚氨酯材料更容易形成血栓。可能是因为这种材质的导管能释放一些促凝物质，使血液形成高凝状态。

1.2.2导管型号选择和患者自身血管不符，导管在血管内占有一定的空间，粗的导管使血流缓慢，长时间留置可引起血液淤滞。所以根据血管情况选择适合的导管型号是很重要的。一项研究发现，直径3Fr以下的PICC无静脉血栓的形成，4Fr发生率为1%，5Fr的发生率为6.6%，6Fr的发生率为9.8%【4】

1.3医务人员因素

1.3.1输注高浓度药物或肠外营养液，在输注前后未冲管或冲管不充分。

1.3.2对患者的健康教育做不到位，或者做过健康教育，但患者不理解，不能在日常生活中正确运用

1.3.3工作量大，人员不足导致观察不到位，不能及时发现PICC存在的问题

1.3.4置管护士穿刺技术不到位、反复送管等导致静脉炎发生率增高

1.3.5维护护士操作技术不合格，做不到无菌操作或是封管不当

2健康教育

2.1操作前做好患者静脉条件、家庭承受能力、凝血功能检查结果及禁忌症的评估，详细向患者及家属讲解置管的优缺点及带管过程中的注意事项。

2.2置管后置管侧肢体24小时内尽量减少活动，抬高患肢20-30°，以促进血液回流，24小时后置管侧肢体要适当运动，如握拳、旋腕、手指操等。避免重体力劳动及激烈运动，如游泳、俯卧撑、打羽毛球等，不可抬高过肩。置管24小时后用热水袋避开导管的上下段每天热敷，至少热敷一星期。

2.3避免睡觉时压迫置管肢体，穿衣时先穿患侧再穿健侧，脱衣服时先脱健侧再脱患侧，衣服袖子及袖口应尽量宽大，避免穿脱过程中扯到导管。敷贴及导管保鲜膜妥善保护后，可以淋浴，不能让水污染到导管及敷贴。

2.4穿刺部位应保持清洁干燥，透明敷贴在置管后第一天24小时更换，以后每周更换一次，如有卷边、潮湿、脱落、污染或可疑污染等应立即到医院进行更换敷贴。

2.5置管侧肢体不可以测量血压，导管不能高压注射，不能接小于10ml的注射器进行静脉注射

3护理措施

3.1操作者必须穿刺及无菌技术娴熟，避免反复穿刺对血管内膜造成损伤。置管首选贵要静脉肘上3cm以上穿刺，穿刺前用血管超声扫描仪评估血管，尽量选择粗直弹性好，静脉瓣少的血管。对于血管条件差的患者，尽量采用改良的赛丁格（MST）【5】进行穿刺，以提高置管成功率。

3.2置管过程可以多和患者交流，缓解患者的紧张情绪，避免患者因紧张致使血管收缩

3.3对血管细、反复送管或调试导管的患者在穿刺点上方贴上水胶体敷料【6】，以促进血液循环预防静脉炎的发生。

3.4加强观察患者置管肢体的皮肤颜色、导管外露长度及敷贴固定情况。定期观察患者的血液检查结果及臂围情况，并做好记录。若臂围增加1cm及以上应重视血栓的形成。

3.5置管成功后一定要拍X片确认导管位置，确定尖端位置在上腔静脉于右心房交界处为最佳位置，位置不当者要适当调整。

3.6输液前用10ml生命盐水冲管，确认导管通畅后再进行输液，输液结束后，应用10ml-20ml生理盐水以连续脉冲式封管，最后用2-5ml盐水边直推注射器的活塞边分离注射器。也可常规用10-100U/ml肝素液脉冲式正压封管，可预防血栓的发生。

3.7在输注高浓度如脂肪乳、白蛋白、甘露醇等之后，输液间隙期、每7天冲管一次、导管内有回血、输血前后等都需要手动的脉冲式冲管，再接后一组输液。

3.8置管24小时内密切观察穿刺点是否有渗血，有渗血者应及时更换纱布及敷贴，24小时后必须更换一次敷料

3.9加强医务人员的相关理论及操作知识培训，提高操作者护理技能，加强巡视及病情观察，发现问题及时处理。

3.10血栓发生后的护理

患者出现置管侧肢体肿胀、疼痛，皮温升高等不适，冲管过程中会感到轻微阻力感，液体滴速较前有所减慢，这些情况都可视为血栓形成的先兆症状，要提高警惕，引起重视，经血管超声可确诊。血栓形成后，嘱患者抬高患置肢并制动，高于心脏20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀疼痛不适。不得按摩患肢或剧烈活动，以免造成栓子脱落，嘱患者进行握拳动作，以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀。早期先进行溶栓治疗，不要盲目拔管，防止血栓脱落引起重要脏器梗塞。遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射、口服华法令、静脉注射尿激酶，外涂低分子肝素钠软膏等溶栓和抗凝治疗，溶栓过程中可导致继发性出血，注意患者全身有无皮肤黏膜出血、注射部位有无青紫或血肿等出血倾向。定时监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等变化；密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化及有无头痛、头晕、血尿，及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象，若条件允许，溶栓治疗前可放置腔静脉过滤器，如果放置了滤器必须终生抗凝治疗【7】。

3.10.1负压注射：连接一个三通开关于PICC导管上，用一个20ml空注射器连接其中一个开关上，使用另一个溶有尿激酶（浓度为5000U/ml）的20ml注射器连接另一个开关上，最好连接时将空注射器与导管成一条直线。先打开空注射器的开关，用一个抽吸的力使导管内产生负压，然后关闭此开关；再打开连有尿激素注射器处的开关，使尿激酶被吸入导管内，以达到溶栓的作用。反复操作，以便血栓溶解。待抽吸过程中，抽出活动性回血，则溶栓成功。此时更换生理盐水的注射器脉冲式冲管，更换肝素帽，正压封管。

3.10.2若溶栓失败，复查血管彩超，有导管外血管内血栓形成，应遵医嘱应用活血化淤药物，待血栓溶解后方可拔管。拔管过程应用力均匀，拔管困难者，不可粗鲁拔管，可指导患者放松或热敷肢体，促使血管扩张。拔管时不可按压穿刺点，防止拔管过程中造成人为导管外附壁血栓脱落。拔出导管瞬间应立即按压穿刺点，防止空气栓塞。导管拔出后，检查导管的完整行。【8】

参考文献：

[1]DebaugniesF，AzeradMA，NoubouossieD，etal.Evalustionoftheprocoagulantactivityintheplasmaofcancerpatientsusingathrombingenerationasaay[J].ThrombRes，2010，126（6）：531-535

[2]邓跃林急性肺栓塞的规范化诊疗----英国最新的肺栓塞指南[C].第二届中青年医师急危重症论坛论文汇编，2008；12-15

[3]崔向丽，万子睿，侯珂露，杨辉，于小佳.增加肿瘤患者血栓风险的药物概述.中国医药警戒，2017，14（7）：430-434

[4]李俊英，余春华.肿瘤患者PICC相关血栓的研究进展.华西医学，2008，23：893-894

[5]乔爱珍，苏讯，陈玉静.等.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践[J].护士进修杂志，2009，24（21）：2013-2014.

[6]谭斌.水胶体敷料预防化疗静脉炎的效果观察.中华护理学会全国肿瘤护理新进展探讨会，2012

[7]田爱萍.PICC置管后静脉血栓形成的护理干预.护士进修杂志，2013

[8]陈金凤.马艳霞.王伟超PICC置管后发生静脉血栓的护理及措施.实用临床护理学杂志.2016