耳鼻喉科急症手术的麻醉选择

耳鼻喉科急症手术的麻醉选择

曲甲由

曲甲由(黑龙江省哈尔滨市胸科医院150056)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0051-01

【关键词】耳鼻咽喉科手术麻醉

耳鼻咽喉科急症疾病本身，如感染、损伤和异物等均可累及气道，造成气道创伤、出血、水肿、脓肿形成或局部受压，引起不同程度的气道阻塞。严重气道阻塞若得不到及时救治，病人常因严重缺氧而死亡。而手术操作也多在鼻咽、喉或气管内进行，麻醉与手术共同合用同一气道，麻醉医师不能接近气道，此时既要保证病人安全，又要不影响手术操作。麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题。

(一)局部麻醉

局麻适用于手术时间较短、操作较简单、呼吸道通畅而又合作的病人。局部麻醉的优点是：对全身干扰少，呕吐误吸可能性小；局麻药中加少量肾上腺素可减少术野渗血，有利于手术操作；术中病人意识存在，术者可随时了解喉手术中的声带活动；若复合全身麻醉可以减少全麻药的用量，并获得一定的术后镇痛效果。但对于手术范围大、精细手术、要求病人头部长时间固定在特定位置的手术、小儿和精神紧张病人，单纯局麻常难以完成，不宜选用。

耳鼻咽喉科手术局麻多由术者自行操作，要求术者熟悉和掌握有关神经的解剖关系以及各种神经阻滞操作法。耳廓及外耳道手术，可用1%利多卡因局部浸润。乳突区、耳道和中耳手术可选用浸润局麻、表面局麻和全麻相互配合。鼻腔内手术可直接用浸有l%丁卡因和1：100000肾上腺素混合液的棉片留置于黏膜表面，分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。外鼻手术须做鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。喉部手术时可在舌根部涂喷1%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液，以及在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置l-2min以阻滞喉上神经的喉内分支，病情允许时亦可做环甲膜穿刺，气管内注入2%利多卡因1-2mL。头面部血运丰富，局麻时若用药量过大，或操作不当注人血管，易导致中毒反应，气管内表面麻醉尤易发生，应密切观察，防止中毒反应发生，利多卡因最大安全量是4mg/kg。

(二)全身麻醉

全身麻醉的优点在于不受手术时间和手术范围的限制；气管内插管可控制气道防止血液及分泌物等误吸入肺；对不合作病人及小儿能长时间保持固定头位，便于手术操作，且能消除或减弱喉头反射和迷走神经反射对心血管系统的不良影响。但全麻过程中无法获得病人的配合；某些病人常因解剖异常和鼻、咽、喉部病变使气管插管变得困难；麻醉与手术共经同一气道，相互干扰，前者影响手术视野清晰，后者妨碍气管导管的固定与通畅；全麻下并用肾上腺素还有诱发心律失常之虑。以上问题麻醉者术前即应加以考虑，并制定切实可行的麻醉方案。

1.麻醉诱导采用何种诱导方法取决于术前对病人情况的全面了解以及对气管插管难易程度的正确估计。预计气管插管无困难者，可采用静脉快速诱导麻醉，但在低血容量病人，诱导药用量应酌减并缓慢注射，以防血压急剧下降。休克病人可用氯胺酮与肌松药合用作快速诱导，但在严重休克病人，氯胺酮可抑制心肌，加重心肌缺氧，导致心律失常、低血压、室颤或心脏停搏，应慎用或禁用。

2.麻醉维持

(1)合理选择药物耳鼻咽喉科手术多数无需深麻醉，全麻时若镇痛不全可加用局麻药或镇痛药。全麻维持常用氟烷、安氟醚或异氟醚，或用神经安定镇痛术辅吸氧化亚氮或间断静注芬太尼，亦可静脉滴注普鲁卡因混合液或异丙酚。氟烷与安氟醚对气道无刺激性，术后气道保护性反射恢复快，且氟烷有一定支气管扩张作用，但氟烷可降低肾上腺素的室颤阈值，术中应严格控制肾上腺素的用量和浓度。芬太尼全身麻醉在通气量足够时，对循环干扰小，但用量大易出现延迟性呼吸抑制，病人有时虽完全清醒仍可能遗忘呼吸，故应严格掌握拔管条件。耳鼻喉手术很少需要肌肉松弛，但麻醉维持中应用肌松药，可避免以深麻醉抑制咽喉反射对病人的影响，能在浅全麻下防止屏气、呛咳和呕吐所造成的术野出血增多。

(2)呼吸管理耳鼻咽喉科手术区在头颈部，气管插管覆盖在无菌巾下，而麻醉医师又远离病人头部，影响对病人的观察，增大了呼吸管理的困难。手术操作常易使气管导管移位、脱出，故一旦插管成功，必须牢固固定导管，必要时可用缝线固定于皮肤。术中密切观察皮肤、黏膜色泽，听诊两肺呼吸音是否对称，除监测血压、脉搏、脉搏氧饱和度外，有条件者应行呼末二氧化碳监测。动脉血气分析对估计呼吸功能和体液酸碱变化有重要价值。术毕应充分吸净血液和分泌物，拔管前应用喉镜明视下检查咽喉部，防止脱落组织落入气管。

(3)维持血流动力学稳定耳鼻咽喉科手术本身出血较多，为减少术中出血，除局部应用肾上腺素和保持头高15°体位外，若病人情况允许，还可施行控制性降压，如加深麻醉或静脉滴注硝酸甘油等。扁桃体切除术后出血、喉外伤的病人术前就可能存在低血容量、休克。部分病人可因血液咽人胃内，影响对失血量的估计。应根据血压、心率和中心静脉压监测正确判断病人的失血情况，及时补充血容量。术中刺激颈动脉窦可引起颈动脉窦反射，出现血压急剧下降和心动过缓。术中应严密观察，一旦发生颈动脉窦反射应暂停手术，静注阿托品或以局麻药阻滞颈动脉分叉部。

3.麻醉后气道管理耳鼻喉手术后可因舌后坠、咽喉部肿胀、渗液或出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻。扁桃体切除术后出血、鼻出血的病人术后填塞鼻咽腔也影响气道通畅。气管插管的病人应在完全清醒后再拔管，拔管时除麻醉医师外，应有外科医师和护士在场，密切合作，随时准备行气管切开。总之，应严格掌握清醒的质量与各项指标。

参考文献

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