老年性胸腔积液与癌性胸水的鉴别诊断

老年性胸腔积液与癌性胸水的鉴别诊断

吕新民

吕新民（甘肃省岷县人民医院甘肃岷县748400）

【摘要】老年性胸腔积液和癌性胸水的患者，在发病年龄上无明显区别，二者都有咳嗽、发热、胸痛、消瘦等症状。但由于结核病的典型症状已不易见到，所以二者容易误诊，现就鉴别作以浅析。

【关键词】老年性胸腔积液癌性胸水鉴别

【中图分类号】R447【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）21-0289-01

胸腔积液病因复杂，临床上渗出液以结核性及恶性肿瘤最为常见。随着人口的老年化，免疫器官及免疫活性日趋衰退，造成老年人容易感染结核、肿瘤等疾病，同时由于耐药结核菌株的逐渐增多，目前结核病的发病率也有所抬头。老年性结核性胸腔积液的患者最为多见，而癌性胸水往往是肿瘤病人的首发症状。二者在发病年龄上无明显区别，它们都有咳嗽、发热、胸痛、消瘦等症状。近年来，由于抗结核药物的不正规应用，使结核病的典型症状已很难见到，以致容易发生误诊。就二者的鉴别，作一浅析。

临床症状不典型，病人既无肺结核常见的较长时间的低热、咳嗽、盗汗、消瘦等典型症状的肺结核表现，又无高热、咳浓痰、血痰等继发感染症状。加之对结核病的警惕性不高，认识不足，造成了诊断上的困难。

由于肺癌发病率的增高，采用肺切除术较安全，并发症少，而临床上对肺部肿块性病变合并胸腔积液，多强调早期手术。因此，对X线及CT检查发现肺部较大肿块病灶，包括空洞性病变，特别是病史、症状不典型的病例，常先入为主的诊断为肺癌。往往忽视了进一步检查及鉴别诊断，以致误诊。

肺脏任何部位的空洞性病灶，其空洞形成时可有液化，坏死物经支气管排出。因此，进行痰液的细胞学和细菌学检查极为重要。重视X线及CT检查，而忽视痰菌及脱落细胞检查，也是误诊的一个非常重要的原因。

X线胸片、CT虽然对空洞性病灶的部位、大小、形态有较高的分辨能力，但对病灶的性质仍难以确定。未紧密结合临床及时进行结核抗体、结核菌素试验，红细胞沉降率、痰菌及脱落细胞的检查。

凡40岁以上有进行性胸痛，出现胸腔积液、特别是血性胸水者，而结核中毒症状又不明显，胸液中未找到抗酸杆菌，此时应进一步查痰及胸液中脱落细胞或胸膜活检。

对于年龄在50岁以上的肺心病合并肺结核患者，临床上常以青霉素和链霉素合并使用作为肺心病抗感染的常规药，而链霉素又是抗结核的主药之一。故治疗后往往使结核病暂时好转。但遇到机体抵抗力下降时又可以复发，故引起结核病在肺心病中长期漏诊的现象。

对肺心病病人应想到有合并肺结核的可能性，特别是对50岁以上，基础疾病多，反复住院，又欠缺结核病的相关知识，症状好转便认为已治愈而自行停药；或因症状没有明显好转便认为药物无效而中断治疗；或因不能耐受药物毒副作用而自行停药。对此，一定要加强对患者及家属的健康教育，增强对结核病的认识，从而有效的提高患者对治疗的顺应性。

不能过分盲目依从X线和CT的诊断，对于胸腔积液合并“肺部感染”，而抗感染治疗病情未见明显缓解或疗效不满意者，应想到结核病存在的可能性。还应注意当临床上出现血沉快，结核抗体及结核菌素试验阳性，部分肿瘤患者抽液后或使用激素后，胸水增长速度慢的情况时，应进一步复查结核抗体，结核菌素试验，留痰查结核杆菌及痰脱落细胞检查。同时还应在B超下动态观察胸腔积液及动态观察X线胸片及肺部CT的变化情况。有条件时做胸部MRI及纤维支气管镜、胸腔镜和胸膜活检，以提高鉴别诊断的意识和成功率。

参考文献

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