老年股骨粗隆间骨折的手术治疗进展

老年股骨粗隆间骨折的手术治疗进展

吕雪峰

（遵义医学院研究生院贵州遵义563000）

【中图分类号】R683.4【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0356-02

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平以上区域的骨折，通常也称为转子间骨折或转子部骨折，老年人多发，多与骨质疏松有关。随着社会人口结构的老龄化，老年股骨粗隆间骨折的发生率逐年增高，保守治疗需长期卧床，并发症较多，成功的手术治疗不仅能降低患者致残率和死亡风险，而且有助于减轻个人及社会的经济负担。老年股骨粗隆间骨折手术治疗方法目前主要包括外固定支架、内固定及人工髋关节置换，其中内固定又可根据固定方法分为髓外钉板系统与髓内固定装置[1]，髓外钉板系统有Jewett钉、麦氏鹅头钉、角度钢板、动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、经皮加压钢板（PCCP）、锁定加压钢板（LCP）；髓内固定系统有Ender钉、Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、联合交锁拉力髓内钉系统（InterTan）。临床上对于老年股骨粗隆间骨折内固定物的选择，没有统一的标准，本文拟对老年股骨粗隆间骨折相关手术方法及进展综述如下。

1股骨粗隆间骨折分型

目前临床上股骨粗隆间骨折分型方法很多，按照骨折线的方向、粉碎程度及稳定性分型，主要分类方法有Evens分型、Evens-Jensen分型和A0分型[2]，其中是Evens分型和AO分型最为常用，两种分型方法能比较充分地判定骨折的稳定性。

2老年股骨粗隆间骨折手术治疗

2.1手术治疗的依据

老年股骨粗隆间骨折患者采用保守治疗需长期卧床，并发症较多。Lin等[3]报道非手术治疗引起髋内翻的发生率达40%～50%，死亡率则高达35%。因此对于可以耐受麻醉及手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗[4、5]，早日使患者离床活动，避免长期卧床造成的并发症，提高患者生活质量。

2.2术前评估及处理

合并症对预后有着直接的影响，为了降低手术风险，对老年粗隆间骨折患者术前请麻醉科及相关科室会诊，评估麻醉、手术风险。术前纠正贫血、感染、低氧血症、电解质紊乱，此外还应积极处理高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，待患者病情稳定后再予手术。

2.3手术时机

对于老年股骨粗隆间骨折，大多数学者认为，手术应该在受伤后入院24～48h内进行，除非有严重的并发症[6]。Bottle等[12]研究结果示，老年髋部骨折后早期手术，可明显降低术后并发症及1年内死亡率，这种优势在80岁以上患者尤为明显。Mcguire等[7]研究发现，手术治疗延迟48h即会明显增加患者死亡率。尽早手术可减轻患者长期卧床疼痛，早日下床功能锻炼，并降低术后并发症的风险。国外Meta分析报道指出入院后48h后手术的患者术后30d和1年死亡率均明显增高。

2.4术中骨折的复位

因老年患者骨质疏松，手术固定时容易发生复位丢失。故不能一味追求解剖复位，否则将导致手术时间延长，失血增多，手术、麻醉风险加大，同时增加切口不愈合和感染的风险。因此，应充分利用牵引床等间接复位技术，尽量恢复下肢力线和长度，纠正旋转和成角，采取相对稳定的固定方法，减少软组织剥离和创伤，最大限度的缩短手术操作时间。

2.5内固定物的选择

目前临床上治疗股骨粗隆间内手术方式众多，究竟是使用髓内固定还是髓外目前仍存在争议[8]，还是换关节？人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折临床上仍然意见不一。理想的内固定物要求：早期负重、有很好的把持力、操作简单，手术时间短、微创、对骨折能动力加压、保护骨折端的血供、置入的内植物避免造成医源性损伤。

2.6关于骨质疏松的处理

老年人常常合并骨质疏松症，骨质疏松使骨骼的强度降低，脆性增加，特别是在髋部，不能承受较大压力和形变，容易发生骨折，90%的老年股骨粗隆间骨折为低能量损伤，研究认为骨质疏松是老年股骨粗隆间骨折的主要致伤机制之一。骨折制动后出现急性骨量丢失，术后植入物和假体周围又发生局部骨量丢失，加之骨折术后需长期卧床患肢制动，必然导致局部骨质骨吸收增加、骨形成减少，从而形成“骨折-骨丢失-再骨折”的恶性循环，增加再次骨折的危险。因此，在进行外科手术治疗的同时，应强调积极的抗骨质疏松治疗。

3手术方式

3.1微创外固定支架

微创外固定架是一种介于手术与非手术之间的半侵入式固定方法，其主要优点是手术操作简单，可在局部麻醉下进行，创伤小、出血少，不破坏骨折端的血供，有利于骨折愈合，适用于不能耐受手术和麻醉风险的老年患者，及严重多发伤的患者。但外固定支架固定强度相对较弱，容易出现针道感染、固定针松动、髋内翻等并发症，且外固定支架在体外影响日常生活，给患者带来不便，因此临床应用较少。

3.2多枚针钉固定系统

3.2.1多枚斯氏针

多枚斯氏针手术可在局部麻醉下进行，手术创伤小，失血量极少，感染的风险性低，适用于高龄并有内科疾病的患者。但缺点是缺乏对骨折断端的加压作用，固定强度差，斯氏针易松动、折断、退针、针道感染和骨折移位等并发症，现临床上基本不用。

3.2.2空心加压螺纹钉

空心加压螺纹钉体积小、根数多、尾端带有螺纹并具有克氏针的微创优点，对骨折断端有加压和抗旋转作用，可对骨折行比较坚强的内固定，空心加压螺纹钉适用于EvensⅠ、Ⅱ型稳定骨折患者，但对EvensⅢ、Ⅳ、Ⅴ型应避免使用。

3.3髓外钉板固定系统

3.3.1Jewett式钉

Jewett式钉它是钉板一体的钉板系统，颈干角度固定，应用于粉碎性不稳定型骨折时，容易发生钢钉变弯与折断。而且在骨折愈合过程中无静力或动力性滑动加压作用，钉尖容易穿出股骨头，固定的颈干角导致出现角钢板翼从颈部穿出。

3.3.2麦氏鹅头钉(Mclanglin钉)

麦氏鹅头钉是在Jewett式基础上改进，在三翼钉与侧方钢板之间用一枚螺钉固定，便于调整颈干角，减少了钉板的应力，使三翼钉与侧方钢板更加稳定，同时操作上比较容易。其缺点是生物力学强度差，牢固性差，容易发生钉与侧钢板分离。此钉和Jewett式钉同样存在钉尖切出股骨头和断钉可能，目前临床上已基本不用。

3.3.3AO/ASIF角钢板

AO/ASIF角度钢板其设计仍为钉板一体结构，具有足够的强度及较好的抗旋转能力。但角钢板器械较为复杂，对术者的操作技术要求较高，要求一次性打入，反复操作可使角钢板刀刃部松动。且固定强度不高，术后不能早期下床活动，否则易发生钢板折弯、断裂、髋内翻等并发症。

3.3.4动力髋螺钉（DHS）

DHS在治疗股骨粗隆间骨折疗效满意，一直公认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[9]。它具有加压和滑动双重作用，可压缩骨块使骨折端更加靠拢，固定牢固可靠，对于稳定性股骨粗隆间骨折疗效可靠。但DHS不具备防旋功能，不能有效防止骨折断端的旋转移位，抗旋转稳定性差；手术切口大、术中时间长，需剥离骨折断端，出血量多，创伤大。目前临床上认为DHS仅适用于稳定型股骨粗隆间骨折，不适用于粉碎性、不稳定型及严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折。

3.3.5动力髁螺钉（DCS）

DCS最初是用于股骨远端的髁间骨折的治疗，经过不断发展和改进逐渐应用于股骨粗隆间骨折。DCS适用于大粗隆完整或大粗隆骨折未超过1/2的股骨粗隆间骨折，由于它对骨折端具有滑动和静力加压作用，术后骨折不愈合、髋内翻等并发症发生率低[10]。DCS相对DHS适用的骨折类型更广泛，特别是在对31A3型粗隆间骨折较DHS具有优势。但对于大粗隆处皮质不完整及严重骨质疏松的患者，临床上不建议使用[11]。

3.3.6经皮加压钢板(PCCP)

PCCP是在DHS的基础上研制出一种新型内固定钉板系统，由以色列Gofried医师[12]在20世纪90年代研究发明。它由1块钢板、2枚股骨颈螺钉及3枚股骨干螺钉组成。PCCP同时具有静力和动力加压的作用，2枚股骨颈螺钉直径小于DHS拉力螺钉，小直径的钻孔（7.0mm、9.3mm）可以保护股骨外侧壁，防止医源性的破坏，从而有效减少术中、术后骨折塌陷以及术后髋内翻的发生。股骨颈螺钉双轴固定更能预防旋转的稳定性；伸缩式颈螺钉可控制骨折端的压缩，提供微动环境，促进骨折生长。据Peyser等［13］认为PCCP治疗股骨粗隆间骨折具有切口小、出血少，闭合复位无需暴露骨折端、手术时间短、创伤小、固定稳定性好、术后功能恢复好等优点，是微创治疗老年股骨粗隆间骨折的理想手术方法。

3.3.7锁定加压钢板（LCP）

LCP是在BO理念下设计出来的新型解剖型内固定物，结合了锁定钢板与加压钢板的特点，使钢板具有成角稳定性，是微创手术的理想内固定材料[14]。钢板近端的螺钉孔2枚锁向股骨头，1枚锁向股骨矩，形成多点三维固定，具有强大的抗拉、抗压及抗旋转力，增强骨折端的稳定性。但LCP为髓外偏心固定，术中若内侧小粗隆骨块复位不佳，后内侧骨皮质缺损，由于没有良好的内侧支撑，那么通过股骨距的压力不能向下传导，最终钢板、螺钉疲劳性折断导致内固定失效。Wieser等[15]报道，对于股骨粗隆间后内侧皮质粉碎缺损严重的，29％的患者出现近端锁定螺钉的断裂。

3.4髓内固定系统

3.4.1Ender钉

Ender钉即多根细髓内圆钉，多根细髓内圆钉在髓腔中呈扇形分开，应力分布均匀，而且系非坚强内固定，提供了某些数量可控制的压缩活动，这种运动有利于骨痂形成［16］。手术操作简单，损伤小、术中出血少。但其并发症仍较多:固定不牢靠，发生髋内翻，术后弹性髓内钉穿出股骨头，钉尾部退出导致膝关节疼痛，现在已很少使用。

3.4.2Gamma钉

Gamma钉是1989年由法国Grossc教授首先研究并应用于治疗股骨粗隆间骨折，包括髓内钉、加压螺钉以及内锁螺钉三部分。它通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使骨折断端嵌插，能较好地传递应力，防止髋内翻。增加了稳定性，允许术后早期负重。Gamma钉主钉外翻角度过大(10°)，使近端、拉力螺钉结合部及远端形成三点固定，导致髓内钉远端外侧应力集中，容易出现该部位的股骨干骨折及锁钉断裂［17］。经过不断地改进，逐步发展到第三代Gamma钉，Xu等［18］认为三代Gamma钉在术后功能恢复和术中术后并发症的发生方面与PFNA没有明显差异。虽然Gamma钉作了不断改进，但是对于大粗隆不完整及骨质疏松患者需慎重使用［19］。

3.4.3股骨近端髓内钉(PFN)

PFN是Gamma钉改进型，PFN具有以下特点：(1)股骨近端增加了一枚螺钉，使抗旋转稳定性增强；(2)髓内主钉近端外翻角改为6°，更加符合人体生理解剖；(3)主钉直径减小，术中不需扩髓，缩短了手术时间，减少出血、扩髓中医源性骨折及脂肪栓塞等并发症的发生；(4)主钉远端有动力、静力孔，可自由选择动力或静力锁定；(6)术后可早期下床，逐步负重行功能锻炼。PFN也有其缺点：由于防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，导致防旋螺钉及PFN钉尖切割、退钉，易出现“Z”字效应，其发生率可达0.6％-8％［20、21］。PFN具有较好生物力学特性，适合于各种股骨粗隆间骨折，但严重骨质疏松的老年人则不适宜。

3.4.4股骨近端防旋髓内钉(PFNA)

在PFN的基础上设计了新一代产品股骨近端防旋髓内钉(PFNA)。PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉，螺旋刀片在打入过程中旋转中，宽大的表面积和逐渐增加的芯直径使螺旋刀片对骨质起填压作用，减少骨量的丢失，并与被压紧的松质骨之间形成较强锚合力，对骨质疏松患者比较有利。PFNA的近端螺旋刀片，抗切出稳定性高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强［22］。PFNA的操作需要术者熟练的手术技巧，因股骨近端螺旋刀片打入后过深不易拔出，所以必须一次性成功。PFNA较其它内固定方式有着明显的优势，目前在临床上正逐步广泛应用。

3.4.5联合交锁拉力髓内钉系统（InterTan）

InterTan是新一代髓内固定系统，其优点主要有：(1)主钉近端的4°外翻角使进针比较容易，远端以“发夹”样分叉开槽设计，能有效避免应力集中，从而减少发生应力性骨折及术后下肢疼痛的发生率；(2)独特的粗、细两枚联合拉力螺钉组合，在拧入加压螺钉时通过螺纹间的相互咬合，使上方拉力螺钉成轴线运动，将旋转力转化为轴向加压力，并对骨折线形加压。这种设计提高了抗旋转及抗切出力，可以减少螺钉切割的发生，防止“Z”字效应。Ruecker等［23］研究认为InterTan钉在治疗各型股骨粗隆间骨折临床疗效可靠，并发症少，是一种理想的髓内置物。

3.5人工关节置换术

人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折是一种终极方法，对高龄，尤其存在严重骨折疏松、粉碎性骨折或内固定失败的患者，它能直接、快速、有效的恢复髋关节功能，早期下床活动，减少卧床时间，降低并发症及死亡率。Sidhu等［24］指出，对高龄股骨粗隆间骨折患者行人工关节置换治疗，减少了内植物相关并发症，迅速恢复至受伤前的水平。但人工关节置换仍然存在一些缺点及并发症：对术者手术技巧要求较高，需要熟练掌握髋关节置换术；术中较大而广泛的剥离，对大、小粗隆进行复位固定，导致手术时间长，出血多，创伤大；术后感染，假体松动、脱位的潜在风险；人工假体费用较高。目前人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折临床上仍然存在争议，需谨慎选择。

4小结

目前对于老年股骨粗隆间骨折，临床上手术方式较多，尚没有任何一种适用于所有类型。在选择手术方式时应该考虑到每一例骨折特点和患者状况，根据患者年龄、全身状况、骨折类型、稳定性、骨质疏松程度、经济情况和采用不同的手术固定方法。

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