54例急性脑梗死出血转化临床分析

54例急性脑梗死出血转化临床分析

马金花1尹永萍1张建1马斌武2（通讯作者）

（1宁夏医科大学在读研究生宁夏银川750004）

（2宁夏医科大学总医院神经内科宁夏银川750004）

【摘要】目的:探讨急性脑梗死患者发生出血转化的危险因素、临床表现和影像学特点及预后。方法:对我院2011年1月至2015年6月收治的54例急性脑梗死出血转化患者进行回顾性分析。结果:急性脑梗死发生出血转化与年龄、高血压、高血糖、抗血小板及抗凝治疗、梗死面积等有关,这些因素可能是急性脑梗死发生出血转化的危险因素。结论:对于有以上危险因素患者,应严格控制血压、血糖,心电图提示有心房纤颤患者应慎重使用抗凝药物,对于大面积脑梗死患者应慎重选用抗血小板药物,一旦出现临床症状加重或出现新的临床症状,应及时复查颅脑CT及头颅MRI。

【关键词】急性脑梗死；出血转化；危险因素；抗血小板；影像学

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）16-0089-03

ClinicalAnalysisof54PatientswithHemorrhagicTransformationafteracuteCerebralInfarction

MaJinhua1,YinYongping1,ZhangJian1,MaBinwu2(correspondingauthor)

1ofningxiamedicaluniversity,yinchuan,750004,china;

Correspondingauthor:MaBinwu,ofningxiamedicaluniversitygeneralhospital,750004,Email:nxmbw@126.com

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheriskfactors,clinicalmanifestation,imagingfeaturesandprognosisofhemorrhagictransformation(HT)aftercerebralinfarction.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedin54patientssufferingfromHTafteracutecerebralinfarctionduringJanuaryof2002andJulyof2008inourHospital.ResultsHemorrhagetransformationofacutecerebralinfarctionwithage,hypertension,hyperglycemia,antiplateletandanticoagulanttherapy,infarctionareaandsoon,thesefactorsmaybeareriskfactorsforHTofacutecerebralinfarction.ConclusionForpatientswithriskfactorsabove,shouldbestrictcontrolofbloodpressure,bloodsugar,electrocardiogram(ecg)suggestingtheatrialfibrillationpatientsshtsshouldcarefullychooseantiplateletdrugs,oncetheclinicalsyouldbecarefuluseofanticoagulantdrugs,forlargeareacerebralinfarctionpatienmptomsworsenornewclinicalsymptoms,shouldtimelyreviewcraniocerebralCTandcranialMRI.

【Keywords】Acutecerebralinfarction;Hemorrhagictransformation;Clinicalanalysis

脑梗死后出血转化(HemorrhagicTransformation,HT)是指梗死后的脑组织发生继发性出血,是脑梗死的常见并发症,常致患者临床症状加重、预后变差、病死率增加。因此,我们有必要准确掌握HT相关危险因素,以便于采取有效处理措施,以期减少此病的致死率及致残率。本文对我院神经内科2010年1月至2015年6月收治的54例HT患者的临床资料进行回顾性分析。具体如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组病例选用我院神经内科2010年1月至2015年6月收治的急性脑梗死出血转化患者共54例（全部病例符合第四届全国脑血管会议制定的诊断标准），其中男32例、女22例，男女比率为1.45:1，年龄22～86岁，平均61.9±12.8岁，回顾性分析研究对象的临床资料，包括性别、血压、血糖、血脂、脑梗死面积、是否行抗凝治疗等指标。

1.2纳入与排除标准纳入标准

所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准；经头颅MRI或CT确诊；发病在15d以内。排除标准：2周前颅脑CT确诊出血性改变者；凝血功能异常者；心、肝、肾等重要脏器功能严重障碍者。

1.3本组病例首发症状多样，以肢体无力者居多，其次为言语不利，多数患者首发症状为非单一性，常合并两种或两种以上症状，具体分布见表1。

1.4相关病史

本组患者有高血压病史者29例(3级高血压者25例)占本组患者百分比约为54%，其中男19例、女10例;有2型糖尿病病史者18例，占本组患者百分比约为33%，其中男13例、女5例，余4例为糖耐量异常。

1.5实验室检查

生化常规提示血脂异常者19例，占本组患者百分比35%，其中高甘油三酯伴高低密度脂蛋者4例，高甘油三酯者10例，高低密度脂蛋白者9例;尿常规提示尿蛋白异常者25例，占本组患者百分比约为46%，其中尿蛋白阳性者16例，可疑阳性者9例。本组病例共40例行血同型半胱氨酸检测，其中高同型半胱氨酸（HCY>25umol/L）血症者39例。

1.6影像学检查

本组54例患者均行头颅CT和（或）MRI检查，CT表现为点片状高低混杂密度影或者片状低密度影其内可见高密度影;MRI多表现为新鲜梗死灶并出血。本组病例影像学资料提示大多数患者梗死面积较大，以颞顶枕叶为主。

1.7治疗方案

本组患者一经确诊为急性脑梗死后，36例给予阿司匹林抗血小板聚集治疗，或华法林抗凝治疗，其中2例给予静脉溶栓治疗，均在确诊出血后停用抗血小板及抗凝药物。

2.讨论

本研究收集了本院5年间的54例HT病例，我们不难看出HT是急性脑梗死的自然转归，临床上较为常见，严重者可以导致病情恶化甚至死亡，与近年来国内外相关文献报道一致[1]。

高血压是各种心脑血管疾病的罪魁祸首[2]。患者发生脑梗死后，局部脑组织缺血、缺氧，导致灌注不足，因而患者代偿性血压升高，随着血压的逐步升高，出血发生率随之增高。高血压本身就是脑血管病的危险因素，脑梗死发生后由于脑缺血、缺氧的因素造成局部血管壁损伤，增加了血管破裂、出血的危险。有学者研究显示，临床脑卒中患者，血压高者脑梗死后出血发生率明显高于血压正常者脑梗死后出血发生率[3]。由此可见积极控制急性脑梗死患者高血压十分必要，但脑梗死患者血压控制过低则会进一步加重脑组织缺血，因此临床工作中应将血压控制在一个合理的标准。

多个研究表明糖尿病是急性脑梗死HT的一个独立危险因素，急性脑梗死伴糖尿病者HT的风险是无糖尿病者的1.787倍。有学者的小鼠动物实验中证明，实验组小鼠高血糖，对照组小鼠血糖维持在正常水平[4]，高血糖组小鼠急性脑梗死后出血发生率明显高于正常血糖组小鼠，具有统计学意义。本组病例所选54例中有糖尿病病史者18例、糖耐量异常者4例。由此可见，高血糖与急性脑梗死出血转化有着极为密切的联系。患者脑梗死后，脑组织供氧不足，如合并有高血糖，则使血浆渗透压升高，从而损伤血管内膜，进一步加重脑血管功能障碍，同时也造成局部血管壁弹性减弱、脆性增加，进而导致患者脑梗死后出血转化机会增高[5]。

目前急性脑梗死的治疗以抗血小板聚集为主，有些特殊类型的患者也采用抗凝或支架置入治疗。有研究表明，抗凝治疗是HT的独立危险因素之一，而抗血小板治疗与HT的相关性目前尚无定[6]。2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(IV级推荐，D级证据)。本组病例中有大部分病例(36例）在疾病早期给予抗血小板聚集或抗凝治疗，由于没有行对照研究，我们仍不能确定此组病例HT发生一定为抗凝、抗血小板聚集所致，但也不能否认两者之间有相关性。一项多中心、前瞻性、随机、双盲试验，比较华法林和拜阿司匹林在预防非心源性卒中复发及HT的风险时发现，拜阿司匹林组并发HT的概率较低(RR=0.136，95%CI:0.184～1.179)，华法林组因HT的发生率较高促使试验提前终止[7]。因此，在急性脑梗死早期抗凝治疗应慎重，一旦发生出血转化应立即停止抗凝治疗。

本组病例中，大面积脑梗死发生出血转化者较多，既往相关研究，在对患者的梗死面积进行比较后指出，较大面积的梗死患者预后较较小面积的梗死患者预后差，且如果患者出现深部出血或有血肿形成则最终预后更差，提示HT预后与梗死面积及是否有血肿形成有关[8]。王雪梅等[9]回顾性观察875例脑梗死患者，发现大面积脑梗死HT发生率(38.31%)远高于小梗死(3.85%)和腔隙性梗死(1.40%)，表明梗死面积与HT的发生密切相关，即梗死面积越大，发生HT的概率越高。

3.结论

高血压、高血糖、抗凝治疗等可能均是急性脑梗死出血转化的危险因素。临床上急性脑梗死后出血转化患者临床表现相对无特异性，以原缺血性症状加重为主。相关研究表明HT发生时，局部少量渗血不会加重病情，但如若出血过多可使患者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，甚至是临床死亡等。因此，应该积极控制急性脑梗死患者血压、血糖，尽量避免使用抗凝药物，一旦发现脑梗死患者出现症状加重，尤其是大面积脑梗死患者，均应该复查颅脑CT等影像检查，以评估有无HT发生，确诊HT发生后必须有针对性地调整治疗方案，及时采取干预措施，尽量减少致残率、致死率是每位神经内科医师的首要任务。

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