32例小切口行胆囊切除手术体会

32例小切口行胆囊切除手术体会

陆卫东

陆卫东（江苏省常熟市古里卫生院江苏常熟215533）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0170-02

【摘要】目的对应用小切口行胆囊切除术手术方法与技巧进行研究。方法回顾分析我院施行小切口胆囊切除术32例患者的临床资料。结果本组32例均痊愈。术后切口轻度疼痛，5～7d出院，并且无并发症出现。结论小切口行胆囊切除术疗法安全、创伤小、患者恢复快，值得推广。

【关键词】小切口行胆囊切除

慢性胆囊炎、胆石症是种常见病和多发病，彻底治疗仍需要外科手术切除胆囊。小切口行胆囊切除术具有切口小又美观、创伤小、并发症少、痛苦轻、住院时间短、花费少等优点。我院于2006年1月2011年5月共施行小切口胆囊切除术32例，临床效果良好，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组32例，男10例，女22例；年龄最大80岁，最小16岁，平均年龄50.4岁，其中单纯胆囊结石14例，胆囊结石并急性胆囊炎9例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎5例，胆囊结石伴化脓性胆囊炎3例，胆囊息肉1例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备与麻醉

（1）术前准备同传统开腹胆囊切除术，但不放置胃管和导尿管，不作皮肤推备。

（2）麻醉小切口胆囊切除术麻醉均采用连续硬膜外麻醉。

（3）体位采用平卧位。若胆囊位置高，暴露有困难时，可将手术床头向上倾斜约15°，使腹内脏器下降有利操作。

1.2.2手术方法与技巧

（1）切口传统胆囊切除术切口长度为15～25cm，而小切口仅为5～7cm。切口的定位很重要，要做到切口的中心点对准胆囊三角。一般根据术前B型超声定位，按病人的体型和肋弓角大小来确定。胆囊位置高或肥胖型病例，切口偏上，切口距右肋缘近；胆囊位置低或消瘦型，切口偏下，切口距右肋缘3cm左右；若肋骨角为钝角切口偏内，切口内线紧靠腹中线；若肋骨角为锐角，切口偏外，切口内缘距腹中线2cm。绝对适应证的病人还可以选择右上腹经腹直肌切口。切口长度3～6cm，逐层进腹。绝对适应证的病人不切断腹直肌，做到使有限的切口达到胆囊区最好的暴露。

（2）暴露在切口的肋缘置带冷光源的直角拉钩，切口的腹侧缘用一条制式纱条隔开肠管，置一把“S”形拉钩，切口的内侧缘用一条制式纱条挡住胃，置一把小“S”形拉钩。牵拉上述3把拉钩，能充分暴露胆囊和胆囊三角，然后连接冷光源。柔和的冷光源宜射到胆囊三角，既可解决深部的照明，又可提高深部组织的分辨度。绝对适应证的病例可选用活页式自动牵开器，解放一名助手。

（3）分离胆囊管用直角胆囊抓钳钳夹提拉胆囊颈部,暴露胆囊三角，剪开胆囊空前面的腹膜，用小纱球推开胆囊壁周围的疏松组织，暴露胆囊管及其相连的胆囊管及肝总管，清楚地暴露胆囊管与胆总管之间的关系甚为重要。当胆囊管分离清楚后，离胆总管0.5cm处夹闭2道钛夹，紧靠胆囊颈处钳夹一把长柄微弯血管钳，在血管钳与2道钛夹之间切断胆囊管。

（4）结扎胆囊动脉轻提胆囊颈部的血管钳，在胆囊管上方分离胆囊动脉。胆囊动脉多来源于肝右动脉，一般从胆囊管的深面处分出，位于胆囊三角内。紧靠胆褒颈部分离胆囊动脉，以免损伤肝动脉，血管周围组织不要剥离太干净，然后上2道钛夹切断，继续沿胆囊壁向上分离疏松组织，直至胆囊与肝脏附着处，靠胆囊颈部结扎胆囊管的开口。

（5）游离胆囊在胆囊颈部钳夹一把血管钳，轻轻提拉胆囊，离肝脏边缘0.5cm处切开胆囊桨膜，边游离，边电凝止血。在游离过程中切勿损伤肝脏或撕破服囊。因反复急性发作的慢性胆囊炎，胆囊与肝脏间的间隙消失，粘连甚紧，可沿胆囊黏膜下分离，将增厚的纤维壁留在胆囊床上，以免损伤肝脏，造成出血。通过顺逆结合游离出胆囊。

（6）胆囊床处理胆囊床不缝合。胆囊床，尤其是胆囊床周边的浆腹绕，要用电刀或氩气刀再次电凝，这是防止术后出血或胆漏的重要措施。然后在胆囊床放一条制式纱条，观察3～5min，纱条上无血迹或胆汁，逐层关腹。小切口胆囊切除术腹腔引流可选常规不放置。

2结果

本组除切口脂肪液化2例，经引流、换药半月愈合外，无其它并发症，本组32例均痊愈。术后切口轻度疼痛，5～7d出院。

3讨论

小切口胆囊切除术既继承开腹胆囊切除术的直观性、准确性和安全性，又结合腹腔镜胆囊切除术的技巧，做到直视下在病人体表外操作并用专用的手术器械切除胆囊。小切口法胆囊切除术的病例应有所选择，年龄过大的、胆囊病理类型严重的不适合选用小切口法。因术者手不能进腹操作，缺乏手感，难以探查邻近脏器，故手术操作时应十分警惕，防止损伤附近的重要组织。手术遇到困难，要不失时机地延长切口确保安全。

治疗时要注意预防胆总管及肝管的损伤。防止术中、术后出血，术中操作要轻柔，若不慎误将胆囊动脉撕裂出血时应保持镇定，切勿盲目乱夹，先用纱条压迫止血。适当延长切口，迅速经小网膜孔捏住肝动脉止血，看清出血点后止血结扎。部分病人有2条胆囊动脉。胆囊副动脉常在上部位，在胆囊颈靠肝脏附着处，逆行分离接近胆囊床时，要特别小心沿胆囊壁分离结扎，不要等出血后盲目钳夹电凝。

小切口胆囊切除术的创伤反应在某些方面优于传统的胆囊切除术，但手术创伤反应是暂时的，因此在术中遇到困难的情况下，及时延长切口是最明智的选择。

参考文献

[1]黄俊刚,吴伟,段小刚等.改良式小切口胆囊切除术150例分析[J].航空航天医药,2009(09).

[2]邓升建.微创小切口胆囊切除术的临床应用价值分析[J].基层医学论坛,2007(15).