子宫角妊娠17例临床分析

子宫角妊娠17例临床分析

李重华

李重华（四川省红原县人民医院624400）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0164-03

【摘要】目的探讨子宫角妊娠的诊断和治疗。方法回顾性分析2003~2007年收治的15例子宫角妊娠。结果在1375例异位妊娠中，宫角妊娠共17例，占1.24%，宫角妊娠术前诊断困难，误诊8例，误诊率达47.1%，易被误诊为输卵管妊娠、正常妊娠。17例患者中手术治疗12例（70.6%），保守治疗5例（29.4%），17例患者均预后良好，随访有4例宫内妊娠。结论宫角妊娠的诊断主要依据B超，治疗以手术为主。

【关键词】宫角妊娠诊断误诊治疗

宫角妊娠是一种少见的特殊部位妊娠,常难与输卵管间质部妊娠鉴别。宫角妊娠常致子宫角部破裂,引起失血性休克,酷似间质部妊娠破裂,严重威胁孕妇生命。因此,早期诊断、及时治疗非常重要。现将我院5年间经手术和病理证实的17例宫角妊娠病例回顾性总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料2002年1月至2007年12月我院共收治异位妊娠1375例，其中子宫角妊娠17例，占1.24%，患者年龄23～42岁，平均30.5岁，既往妊娠次数为0-7次，2例无孕育史，未产妇4例，经产妇13例，其中分娩1次9例，分娩2次3例，分娩3次1例。其中，剖宫产1例，人工流产7例，放置节育器2例，双侧输卵管结扎1例，IVF-ET2例。所有病例全部经手术和病理检查证实。

1.2临床表现①停经(100%):17例患者均有停经史，最短35天，最长98天，平均47.3天。②不规则阴道出血(41.2%):7例患者出现阴道不规则出血，最短1天，最长39天。③腹痛(52.9%):9例患者出现腹痛，其中4例为突发腹痛，其他主要表现为隐痛、胀痛。④内出血:3例(17.6%)患者出血超过2000ml以上，出现晕厥、休克。⑤妇科检查：宫颈举痛5例(29.4%),子宫增大13例(76.5%),8例(47.1%)可扪及一侧子宫角隆起或宫旁包块。

1.3辅助检查17例查尿HCG均为阳性，血β-HCG水平有不同程度升高，<2000IU/L4例（23.5%），2000-5000IU/L5例（29.4%），>5000IU/L8例（47.1%）。9例（52.9%）行后穹隆穿刺,抽出不凝血，17例患者进行了B超检查，其中9例(41.2%)提示宫角见混合或中等强度回声，5例(29.4%)提示附件包块或宫旁回声，3例(17.6%)提示宫内早孕。

1.4初次诊断17例中初次诊断考虑宫角妊娠9例(占52.9%)，其中2例为外院多次清宫未见绒毛至我院复查B超提示宫角妊娠。8例（47.1%）患者出现误诊，其中误诊为输卵管间质部妊娠5例(29.4%)，宫内孕3例(17.6%)。

1.5治疗17例患者中手术治疗15例（88.2%），其中3例(17.6%)行开腹手术，12例（70.6%）行腹腔镜手术。10例宫角妊娠物清除后行宫角修补术，4例行子宫角及同侧输卵管切除术，1例行子宫次全切除术（因宫角妊娠破裂严重，无生育要求而行子宫次全切除术）。术中均发现在圆韧带内上方，子宫一侧角部有突出包块(其中5例包块破裂，裂破口长0.9cm～3.5cm，均有活动性出血，出血量1200～2800ml，平均2160ml)，病检证实均为子宫角部妊娠。保守治疗2例（11.8%），先药物治疗1疗程（生理盐水250ml+MT×20mg静滴，每天1次，共5d：或MT×1mg/kg肌注，隔天1次，共2次，同时口服米非司酮50mg，Q12h，共3天，肌注四氢叶酸钙6mg解毒）后在B超监测下行清宫术。

2结果

17例中，开腹手术3例均于术后5～7天痊愈出院，腹腔镜治疗者术后3～4天痊愈出院。所有患者1个月后复查尿hCG均呈阴性。除宫角切除的4例、子宫次全切除1例外，余12例B超检查子宫、附件均正常，10例行输卵管造影术，8例通畅，2例通而不畅，经连续通液治疗3次后通畅。其中有4例分别于术后1年,1.5年,1.8年，2年妊娠，除1例早孕行人流外，其余3例妊娠足月剖宫产分娩。

3讨论

子宫角妊娠是指受精卵附着在输卵管口近子宫腔侧或在输卵管间质部，且向子宫腔侧发育而不在输卵管间质部发育［1］。严格来说子宫角部妊娠不属于异位妊娠范畴，而是宫内妊娠的一种特殊情况。宫角妊娠的发病率缺乏大样本资料的统计，文献报道不一,国外报道仅占同期异位妊娠的1%～7%。彭萍等［2］报道发病率占异位妊娠的2%，梁金晓等［3］报道发病率2.88%，本文发病率1.21%。

3.1病因从本组资料分析来看，宫角妊娠发生原因主要有：①人工流产术、清宫术等宫腔操作的手术增加，引起子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症发生率增加，影响受精卵的正常运行及着床，使之在非正常部位种植；②IUD引起子宫内膜的无菌性炎症或者避孕失败而受孕时异位妊娠几率较大；③IVF手术增加。

3.2诊断Jansen等［4］提出的诊断标准为:①腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大;②直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;③胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。本文17例均符合上述条件。宫角妊娠早期与宫内妊娠、宫外孕难以鉴别。B超、腹腔镜、宫腔镜检查有助于诊断，其B超特征：孕囊位于宫角部位,并与子宫内膜线连续,而且其周围见完整的肌壁层；腹腔镜检查可发现输卵管间质部内侧方的宫角部膨隆,使子宫呈不对称增大,并将圆韧带推向外侧方；宫腔镜下可见双侧输卵管开口不对称,患侧输卵管口位置明显抬高和扩大,扩大的输卵管口被孕囊占据,呈暗棕色、粗糙的组织,且与周围内膜界限清楚。本文17例中，9例患者因常规B超检查确诊为宫角妊娠，2例在外院B超提示宫内孕，而行人工流产，2次清宫未能清除绒毛，而到我院就诊，行宫腔镜检查确诊宫角妊娠，6例入院时因为急腹症，有内出血，误诊为异位妊娠而进行手术，术中发现破裂包块位于圆韧带内上方而确诊为子宫角妊娠，因此，临床上对有停经史、腹痛或异常阴道流血的病人，应仔细询问病史，了解腹痛的部位及程度、阴道流血量，妇科检查时应注意子宫的大小和形态，人工流产时未刮出绒毛，而妊娠试验仍为阳性，妊娠反应持续存在等情况时，及时行B超检查，有条件的应行子宫腔镜和腹腔镜检查，尽快明确诊断，采取正确的治疗措施，

3.3治疗依据患者年龄，妊娠周数、胚胎存亡、有无破裂及有无生育要求而选择不同的治疗方法。王丽平等［5］报道宫角妊娠至妊娠中期时，并发症多且重，易发生子宫角破裂，中期宫角妊娠平均出血约2000ml，而早期出血约1000ml，故宫角妊娠的早期诊断及治疗极为重要。

3.3.1保守治疗药物治疗后在B超或腹腔镜下清宫：先口服米非司酮或同时应用MIX抑制滋养细胞活性，而待胎囊减小后再选择刮宫，此时残余滋养细胞活性已大幅度降低，子宫角部血运减少，手术一定要在B超监测下进行，与B超医生紧密合作，可明显降低手术风险，并做好开腹手术准备。若胚胎已死，药物治疗后血β-HCG下降明显，可以单纯药物治疗，但保守治疗一定要监测血β-HCG值，直至降至正常，本文2例保守治疗均获得成功。但因保守治疗时间较长，且保守治疗过程中仍有破裂的危险，不易为患者所接受，故本院保守治疗病例不多。

3.3.2开腹手术用于宫角妊娠破裂，大出血休克急需抢救的病人，因开腹手术损伤大，术后恢复慢，本文仅3例行开腹手术。

3.3.3腹腔镜治疗腹腔镜下宫角妊娠物清除术对患者的损伤较小，手术时间短，术后病率低，且治疗效果与开腹手术类似.易于为患者所接受，近几年来我院越来越多地采用腹腔镜手术治疗宫角妊娠，效果满意。总之，宫角妊娠的早期诊断很重要。在临床上，对停经、阴道出血和腹痛的患者要及时行B超检查，有条件者可行腹腔镜或宫腔镜检查，对提示宫角妊娠的患者，选择治疗方案要个体化，具体情况具体分析，经及时治疗的患者预后良好。

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.1336.

[2]彭萍,成宁海,石英,等.宫角妊娠36例临床分析［J］.解放军医学杂志，2007;32（5）：531～531.

[3]梁金晓，王蕴慧.子宫角部妊娠35例临床分析［J］.中国妇幼健康研究，2007;18（2）：116～118.

[4]JansenRPS，ElliotPM.Angulasintrauterinepregnancy［J］.ObstetGynecol,1981;58(2):197.

[5]王丽平，梁轶珩，罗雯薇,等.宫角妊娠22例临床分析［J］.罕少疾病杂志，2006;13（2）：26～28.