浅论护理文件记录存在的问题及对策

浅论护理文件记录存在的问题及对策

郭路玉

郭路玉

（长江大学国际学院护理专业４３４０２５）

【摘要】护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着患者住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果。因此写好护理文件记录有非常重要的意义。但是在各科室的临床工作中，由于种种原因，护理人员书写护理文件记录存在很多问题。为了避免护理记录缺陷引发医疗纠纷，本研究对医院中各临床科室护理记录中存在的各种缺陷和问题进行分析，并提出了相应的对策和建议，以便使护理工作能更好地进行。

【关键词】：护理文件记录；存在问题；对策

【中图分类号】Ｒ２【文献标号】Ａ【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０４５５－０２

前言：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。护理记录是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，记录记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的意义。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，而且当涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，也是发生医疗纠纷后家属要求查阅的客观资料之一。

１各科室护理记录工作中存在的问题

１１外科护理文件记录存在的问题

记录不客观：护士掺杂自己的主观见解，在实际工作中往往出现一些引导式提问，影响患者对病情的真实描述。病情记录缺乏连续性：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观“真实”动态的记录。医疗记录与护理记录不一致。因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源有误差，医护人员之间缺乏沟通，护士专业水平有限，基础知识较薄弱。

１２内科护理记录书写不规范

护理记录不能体现护理行为：表现为记录的内容为患者的病情以及医嘱。如：右心衰竭患者，只记录强心、利尿药物的使用，而未记录水肿消退等情况。护理记录不能体现护理动态过程：如神经内科护理记录中只见到入院时肌力评价，缺乏治疗过程中肌力恢复情况的描述。缺乏对病情及时的观察记录：主要表现在当患者病情发生变化时没有及时记录，病情恶化时再进行回忆性描述。护理记录连续性差：如发热患者进行酒精擦浴，下一班次未观察记录体温情况，使用泻药后未记录便秘患者排便情况。

１３产科护理记录书写不规范

记录不规范：护理人员因工作繁忙，抢救新生儿或急诊分娩时，各类护理记录时间和内容与医疗记录不符，如陈述不清、字迹不清、随意改写、随意签名，使护理记录失去了完整性和真实性。记录不准确：将未行观察的护理内容、未实施的护理措施、未及时评价的护理效果进行记录。记录缺乏：护理记录表格在产科病历中需填写的内容较多，非操作性护理未详细记录或护理记录不真实，如告知性、健康宣传教育性护理措施未记录。病历管理意识缺乏：在病历书写过程中到病房随处放置，在需要复印病历或患者结账时将病历交给患者或其家属，导致病历私自复印而致纠纷的发生。

２护理记录工作中存在问题的原因分析

２１护士缺乏书写护理记录的基本功

护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。通过病历质量的规范化培训，培养护士深入病房细致观察病情的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，提高护士的专业技术水平，避免疏漏，树立起护理记录书写质量的责任意识。

２２责任心不强

某些护士缺乏责任心、怕麻烦、不观察和了解病情，凭主观随便填写，如脉率低于６０次／ｍｉｎ的患者体温单上却写为８０次／ｍｉｎ；各种表格楣栏填写不全；医嘱单、护理记录单漏签字；出院指导未填写；护理记录单书写不认真、字迹潦草；体温单漏记尿量、血压、大便次数等，不认真检查，工作马虎、应付差事，书写时注意力不集中，写完后不认真检查，以致缺、漏、错、不真实等现象出现。

２３护士的法律意识不强

随着我国社会的不断发展，法律制度日益完善，患者和家属的法律意识不断增强。而我们的护士法制观念却未因此而增强，未充分重视护理文件书写在处理各种医疗纠纷时的重要作用，以致于常犯一些低级错误，如涂、粘、刮等现象时有发生。

３护理记录工作中存在问题的对策

３１不断组织培训，规范护理记录书写

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录已成为处理各种医疗纠纷的客观资料，具有法律的效力。这对护理记录的书写提出了更高的要求，护理病历按照统一格式，从标点符号、时间顺序到各种护理记录单的格式、书写内容都要严格规范。

３２加强管理，确保质量的持续改进

护理部高度重视护理文件书写质量的管理，不定期进行日常督查和指导。每月组织护理质控小组进行护理文件书写的质量检查，对存在的共性问题组织讨论、学习，提出持续质量改进的方法，形成书面文字下发学习。对检查中规范的护理文件积极推荐给大家，供大家参考学习，以带动整体书写水平的提高。护士长每月对全病区的护理文件进行全面大检查，并结合本科室的实际情况，制定行之有效的整改措施，并落实于日常工作中。同时要求责任护士加强对护理文件书写质量的自查，强化临床护士的质量意识。

３３强化法律意识，加强法律、法规学习

当前护理人员缺乏足够的服务意识、法律意识和自我保护意识。随着生活水平提高和社会进步，患者的法律意识、自我保护意识却不断提高。因此，要加强护理人员自我保护意识和法律意识。

护理人员认识到护理文件记录的重要性，认真客观地记录，描述也更为具体、全面客观，避免了法庭上举证不利的处境。

结语：

护理文件书写是一项严肃、认真、仔细的工作。它不仅衡量护理质量，提供诊疗依据，也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。护理文件书写质量是临床护士专业理论水平的反映，也是医院整体水平和护理质量的反映。因此护理管理者必须加强质量监控，确保护理文件书写的客观、真实、准确、及时、完整，使护理文件进一步得到规范。我们每位护士也需不断地通过各种途径拓展知识面，树立终身学习的理念，努力提高自身业务素质，使护理文件书写质量不断随着护理事业的发展而得到提高。

参考文献

［１］赵艳丽，夏海燕，庞艳梅外科护理记录的书写应注意的问题与解决对策［Ｊ］．中国伤残医学，２０１２，２０（７）：１２５－１２６．

［２］武坤莎，梁丽萍，刘蓓蓓．临床护理文件记录存在的问题及防范措施［Ｊ］．中国伤残医学，２０１２，２０（６）：１３０．