循经辨证指导强直性脊柱炎选药

循经辨证指导强直性脊柱炎选药

童宗林杨剑袁晴文建华（通讯作者）

（浙江省医疗健康集团杭州医院浙江杭州310000）

【摘要】辨证论治是中医学的基本原则，而循经辨证是祖国医学理论重要的组成部分，在多种疾病的诊治过程中发挥很大作用；临床上利用循经辨证理论治疗强直性关节炎效果显著。强直性脊柱炎以督脉、肾经、膀胱经等三经为主的病变，临床辨证选药上主要以补骨脂、续断、鹿角胶等药专入肾督之脉，补肾强督；以羌活、桂枝等入膀胱经之味。根据临床病机特点，虚寒者加附片、干姜之味；有热者加黄柏、秦艽之品等。循经辨证治疗强直性脊柱炎远期效果良好，为中医药治疗此病提供新方式。

【关键词】循经辨证；强直性脊柱炎；大偻

【中图分类号】R287【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）18-0192-02

强直性脊柱炎（AS）是一类与MHCⅠ类基因HLA-B27高度相关的有明显家族聚集现象的一类自身免疫性疾病，主要以中轴关节受累为主，同时可伴有关节外表现，严重者可出现关节强直和脊柱畸形[1]。现我国AS患病率在0.35%上下，男性患病率大概是女性的2～3倍[2-3]。治疗上西医主要以对症支持治疗为主，目前无法治愈，本病迁延日久，严重影响患者的日常活动和工作。祖国医学有其独到的特点，在治疗AS上方式众多，但疗效参差不齐，笔者查阅大量古代文献及阅读近现代名家研究，结合临床实践，利用循经辨证探讨治疗强直性脊柱炎在药物选择上的不同。

1.AS应重视循经辨证

强直性脊柱炎（AS）属现代医学病名，中医称为“大偻”，属于祖国医学“腰痛”、“骨痹”、“痹症”等范畴，现代中医也有称“尪痹”者，均在一定程度上反应了该病的临床特点。就像《内经?灵枢》曰：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”[4]近些年来，临床医师总结出的循经辨证治疗疾病屡试不爽。阎小萍教授[5-7]在医疗实践中运用循经辨证理论指导辨证和临床用药，根据经络循行“上病治下，下病取上”用来治疗风湿性疾病，临床收效显著。强直性脊柱炎临床主要表现为腰背正中部位疼痛，可累及髋部、骶骨等部位，根据此部位的经络循行，AS与督脉及足太阳膀胱经有密切的关系。因此，在诊治AS时，应重视循经辨证。

2.AS循经辨证内涵

祖国医学对于AS的讲解多散见于论述“骨痹”、“腰痛”“大偻”等章节中。如《内经素问吴注?卷一》曰：“开阖失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻府矣。”《素问?脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”由此可以看出AS与肾与脊柱有密切的关系，并由此可见AS可有脊背肿胀、疼痛、畸形等临床症状。治疗上，主要以温阳通督、补肾强督之法论述最广。黄雪琪等[8]从肾与督脉的关系出发，认为肾虚督寒是AS的发病主要原因，并提出AS的治疗以温阳通督为基本原则。金笛儿等[9]及陶庆文等[10]均采用临床观察形式，利用补肾强督法治疗肾虚督寒证型AS，结果提示补肾强督能够有效缓解AS的临床症状、体征，且无明显不良反应，临床值得推广。

关于AS病因病机研究，中医学积累了丰富的经验。《黄帝内经素问校释》注：“大偻：身体俯曲，不能直立。”《诸病源候论》提到：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《素问?骨空论》说到：“督脉为病，脊强反折。”《东医宝鉴》又云：“中湿背伛偻，足挛成废，腰脊间骨节突出……老人伛偻仍精髓不足而督脉虚也。”现代中医学家焦树德[11]教授认为大楼之病与肾督二经之病关系密切，同时与冲脉气血失和，任脉阴阳失调有一定的关系；同时将AS辨证分型为肾虚督寒、痹阻肢气、邪及肝肺、邪郁化热四个类型。国医大师朱良春[12]教授认为此病的病机关键为肾督虚弱，卫阳不固，寒湿风热等邪气乘虚而入，导致邪阻气机，气血运行不畅，经络瘀滞，日久痰瘀邪毒滞留于腰背、骶部、髋部等部位，发为AS。

综上，我们可以得出结论，AS循经辨证内涵在于“经络所过，疾病所在”。阎小萍[13]教授认为循经辨证AS及符合病因病机，又能明确病变脏腑经络所属，指导用药取穴，值得推广。

3.AS循经辨证指导取穴和用药

药物归经理论及循经取穴理论古已有之，中药归经理论是在中医基础理论指导下以脏腑经络学说为基础，以药物所治疗的具体病症为依据，经过长期临床实践得出的理论。《四海穴歌》曰：“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收。”这是经典循经取穴的临床应用。循经取穴主要发挥其近治、远治作用，在治疗AS时可以利用循经取穴理论，选取督脉、肾经、膀胱经等经脉上的穴位。因此，在循经辨证的基础上，循经取穴和循经用药更加合理有据，治疗结果更满意。

4.典型案例

初诊：2017年6月23日，许某某，女，30岁，公务员。2017年1月时自诉出现晨起腰背部疼痛，僵硬，有时出现腹股沟部放射痛，活动后症状减轻，外院行CT提示骶髂关节炎性改变，经查HLA-B27，证实为强直性关节炎，经外院治疗，症状反复，特来我处诊治。现见症：腰骶部疼痛不适，胸廓活动度受限，骶髂关节有压痛，手脚凉，怕冷，易感风寒，睡眠欠佳，胃纳可，二便正常，舌淡苔白，脉沉细。拟诊大偻；肾虚督寒证，治疗方法：温阳通督，补肾祛寒。

处方：附片5g，肉桂12g，白芥子9g，干姜15g，续断20g，补骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，鹿角胶12g（另炖），巴戟天20g，土鳖虫10g；地龙9g，桂枝18g，羌活20g，独活20g，伸筋草12g，寻骨风15g，苍术10g，益母草12g。共30剂，水煎服，早晚各一次温服。

复诊：2017年7月22日，患者来诊，自诉腰骶部疼痛较前明显缓解，手脚发凉较前好转，拍片显示骶髂关节炎性渗出减轻，舌淡红苔少，脉沉有力。上方减肉桂为9g，白芥子6g；加秦艽12g，黄柏12g，共60剂。

三诊，2017年9月28日，患者自诉上述症状基本消失，如常人，舌苔稍腻，脉沉有力，拍片提示未见明显异常。患者要求巩固治疗，拟方：

肉桂12g，干姜15g，续断20g，补骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，巴戟天20g，土鳖虫10g；地龙9g，桂枝18g，羌活20g，独活20g，伸筋草12g，寻骨风15g，苍术10g，益母草12g，锁阳18g，防风12g，神曲12g，薏苡仁20g，30剂。将上述方以散剂，患者长期以此方巩固，随访1年，患者诉未再复发。

5.小结

综上，辨证论治是中医学精华，循经辨证是辨证论治的延续和升华，在多年的临床实践中已经证实此法能够使一些病症治疗得到意想不到的疗效，临床应该予以重视。强直性脊柱炎是一种难治病，运用中医辨证论治与循经论治相结合的方式诊疗此病，收效颇丰。笔者仅以此为临床医师治疗强直性脊柱炎提供一个思路。

【参考文献】

[1]葛均波，内科学[M].北京:人民卫生出版社，2013:822.

[2]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(8).

[3]吴东海，临床风湿病学[M].北京:人民卫生出版社，2008:268-269.

[4]陈鹏凯，循经辨证理论临床运用进展[J].世界中西医结合杂志，2014，03.

[5]陈鹏凯，阎小萍.循经辨证理论在中医风湿病诊治中的应用[J].中华中医药杂志，2014，12.

[6]张英泽.阎小萍教授循经辨证诊治强直性脊柱炎经验探析[A].中华中医药学会风湿病分会.第十二届全国中医风湿病学术研讨会专辑[C].中华中医药学会风湿病分会:2008:3.

[7]陈鹏凯.阎小萍教授运用循经辨证理论辨治风湿病常见病经验研究[D].北京中医药大学，2014.

[8]黄雪琪，温阳通督法在强直性脊柱炎治疗中的应用[J].中医杂志，2018，59(02).

[9]金笛儿，补肾强督法治疗强直性脊柱炎184例多中心双盲随机对照临床研究[J].中医杂志，2016，57(23).

[10]陶庆文，补肾强督法治疗强直性脊柱炎肾虚督寒证309例的多中心临床观察[J].中华中医药杂志，2013，28(06).

[11]焦树德.大偻(强直性脊柱炎)病因病机及辨证论治探讨(上)[J].江苏中医药，2003，24(1):1-3.

[12]周定华，朱良春经验方联合西药治疗强直性脊柱炎35例临床观察[J].江苏中医药，2010，42(6).

[13]王建明，阎小萍.壮督方治疗强直性脊柱炎疗效的初步评价[N].中国医药学报，2004，19(3).