掌指关节结核误诊误治1例

掌指关节结核误诊误治1例

蔡长马，马志英，段晓东，张磊，吕占辉

蔡长马，马志英，段晓东，张磊，吕占辉

滨州市中心医院，山东惠民251700

【摘要】目的：探讨掌指关节结核的误诊原因，以提高诊断水平。方法：回顾分析我院收治1例误诊的掌指关节结核的临床资料，并结合文献进行分析。结果：骨与关节结核较难诊断与治疗，病理检查是其有效的诊断手段，抗痨治疗是其有效的治疗手段。结论：早期诊断、手术前后联合化疗、及时手术清除病灶、术后患指临时固定、定期随访，是治疗掌指关节的有效方法。

【关键词】掌指关节，结核，误诊误治

掌指关节结核是临床上较少见的肺外结核病，因无特异性临床表现及诊断方法，易出现误诊误诊。我院收治1例掌指关节结核，误诊为掌指关节缺血性坏死，现分析原因如下：

【病例】患者女性，34岁，因右手第4掌指关节疼痛、活动不适感8年，加重并伸指受限6个月入院，患者8年来右手第4掌指关节处间歇性疼痛不适，活动时加重，未系统治疗，于6个月前患手疼痛加重，伴第四指伸指活动受限，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难等其他不适，多家医院就诊，行DR检查考虑右手第4掌指关节缺血性坏死。入院查体：右手第四指屈指畸形，第4掌指关节处无明显肿胀，呈"半脱位"状态，局部压痛明显，第4指屈指活动受限，伸指活动障碍，术前血常规、生化检查无明显异常。诊断为右手第4掌指关节缺血性坏死，给以行右手第4掌指关节置换手术，术中探查见伸指肌腱一束扭曲变形，背侧关节囊滑膜层增厚、水肿，第4掌骨头膨胀变形，术后常规治疗，术后复查血WBC4.53*10~9/L、RBC4.23*10~12/L、HGB121g/L，均在正常范围。血ESR29mm/h、血RF92.40IU/mL，术中切除骨性及滑膜组织送病理，结果显示其内见肉芽肿性炎改变，高度怀疑结核可能。查血结核杆菌特异性抗体(TBSA)阴性(-)、结核分枝杆菌抗体测定TB-Ab阴性(-)，胸部CT检查显示双侧少量胸腔积液。患者术后第15天，未诉患指疼痛、肿胀不适，无指端麻木感，无发热等不适。切口肿胀明显减轻，无渗血、渗液，无明显压痛。复查血常规WBC4.92*10~9/L、RBC4.50*10~12/L、HGB131g/L、ESR31mm/h。血ESR25mm/h，其余指标正常，患者病愈出院。

出院后5天出现右手第四指近节内侧部分弥漫性红肿，胀痛不重，掌指关节及指间关节活动无明显受限，未在意，未系统治疗。上述疼痛、肿胀症状逐渐加重，在当地诊所，行抗炎输液治疗（青霉素），效果较差，右手第四指近节内侧肿胀区逐渐局限，无破溃，疼痛继续加重，疼痛1个月后到我院就诊，住院治疗，查体见右手第四指近节尺侧直径约0.8cm类圆形红肿区，无皮肤破溃，触痛明显，右手第四掌指关节背面长约4.5cm纵行手术疤痕，愈合良好，无红肿、渗血，无压痛及轴向叩击痛。右手第四指主动屈伸活动轻度受限，末梢感觉、血运正常。考虑"右手环指软组织感染考虑脓肿形成"，急症在局部麻醉下行"切开、引流术"，手术沿右手环指近节尺侧软组织红肿区行纵行切口长约0.8cm，见皮下间隙积血约4ml，无脓肿形成，皮下组织水肿，创面未达骨质，取适量积液送细菌培养加药敏试验，给予彻底清创，碘伏浸泡，生理盐水冲洗干净，放置细干纱条持续引流渗液。暂应用广谱抗生素，密切关注患者体温、患手敷料渗血情况等病情变化。渗液细菌培养加药敏试验结果显示培养两日细菌及真菌未生长。术后18天患指疼痛感及红肿区明显消退，创面面积明显缩小，但仍有少量渗液渗出，并且创面深达骨质，可考虑给予臂丛麻醉下清创手术治疗，见右手环指近节尺侧创面深达骨质，皮下部分组织坏死、液化，骨质无破坏，给予彻底清创，清除坏死组织，全层缝合创面。术后取适量坏死、液化物送病理。病理结果显示部分呈肉芽肿性炎改变伴少许钙化，未见明显坏死，建议进一步检查除外结核的可能。右手皮下坏死物病理切片经上级医院病理科会诊，病理诊断为右手指肉芽肿性炎，考虑为结核。经全院疑难病历讨论，讨论结果考虑右手环指骨结核待排除，建议可行诊断性抗痨治疗。于结核科抗痨治疗7周后右手环指近节尺侧软组织无明显红肿，压痛，创面已愈合，回家继续抗痨治疗。经复查病情痊愈。

【讨论】结核病是一种全身性疾病，可发生在身体各个系统，手部结核较少见，近几年随着结核发病率的上升，手部结核需引起注意。手部结核特点为病原菌以人型结核菌为主，多继发于身体其他部位的病灶。结核菌可长期潜伏在体内数月甚至数年不发病，在人体抵抗力低下时，潜伏的结核菌可随时发病，临床上经常是手部结核确诊，但身体其他部位未发现原发结核灶，目前尚无充分证据证明手部结核有结核菌直接侵入造成【1，2】。

手部结核的诊断，应结合病史、临床检查、临床表现、x线片、超声检查、CT、MRI等，实验室检查中淋巴细胞增高、血沉增快等并不是结核的特异性表现，结核菌素试验（PPD）阳性、病灶渗出液或穿刺液结核菌培养及图片抗酸染色及病变组织活检的诊断准确率较高。

鉴别诊断：１、痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。2、类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多关节炎，晨僵明显，类风湿因子阳性，细菌学及病理学可予以鉴别。3、化脓性关节炎：起病急，关节红肿热痛及压痛明显。主要通过细菌学及病理学检查予以鉴别。

误诊原因及防范误诊的措施：1.临床表现不典型,局部没有破溃及脓肿形成，没有全身结合症状表现；2.诊断思路狭窄，结合ｘ线片，根据骨质ｘ线表现诊断，并参考了外院诊断结果，没有进一步扩展诊断思路；3.临床辅助检查欠缺，没有考虑到结合可能，故术前没有进行结核方面检查。

治疗应从全身治疗和病灶局部治疗两方面进行，全身治疗包括休息、增加营养、抗痨治疗等，局部治疗有局部制动，保守效果不明显时可行病灶清除。

本例患者目前细菌来源尚不明确，但结合患者有少量胸前积液，患者地处肺结核高发区考虑肺部为原发病灶，患者抵抗力较强的情况下肺结核没有明显发病迹象，结核菌进入血液滞留于骨质内，随着抵抗力下降结核发病。无原发病灶、无全身中毒症状、无特异性局部体征、局部结核发病率低等是造成病人术前诊断不明确而误诊误治的主要原因。

参考文献：

[1]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：645-671

[2]阚世廉.手外科手术操作与技巧[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2008：64-65

[3]CanaleST,BeatyJH.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2009:609-618

[4]夏泽民.骨关节结核的影响诊断及误诊[J].中国医药科学，2012，2（14）：158.185

[5]王知军.骨关节结核的药物治疗新进展[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（3）：463-465

[6]刘应龙.老年单发指间关节结核误诊一例[J].临床误诊误治，2012，25（3）：21-23

[7]王力，张文龙，高巍，等.16例手部腱鞘结核的诊疗体会[J].天津医药，2012，40（1）：82-83.100