甲状腺功能亢进的外科治疗

甲状腺功能亢进的外科治疗

聂会军

聂会军（黑龙江省同江市银川乡卫生院黑龙江同江156433）

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0117-02

【摘要】甲状腺功能亢进(甲亢)是由于各种原因导致的正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。目前临床上有抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗及手术治疗三种方法，其中外科手术治疗甲亢最为有效，治愈率可达97.2％，复发率仅为8％。

【关键词】甲状腺功能亢进外科治疗

甲状腺功能亢进(甲亢)是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称，是普外科常见的疾病，其临床表现比较复杂，虽然诊断较易而治疗比较困难。目前有抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种方法，但药物治疗需用药l8～24个月或更长，并有50％复发率；放射性碘治疗其剂量难以掌握，治疗10年后甲状腺机能低下不少于40％，有的报道高达70％，继发甲状腺癌为2～9％，并可引起白血病、染色体异常、生殖力损害等。自20世纪初期kochr医生开展甲状腺手术以来，经过的近100年的总结，认为外科手术是治疗甲亢最有效、最可靠和迅速的方法，手术治愈率可达97.2％，复发率只有8％左右。我院2001年～2009年共施行手术治疗甲亢l0例，均取得满意效果，现报告如下：

1临床资料

本组患者l0例，其中男3例，女7例，男女比3：7，年龄16～50岁，原发性甲亢8例，继发性甲亢2例，发病时间为4个月～10年，所有病例均有明显甲亢的表现，有l/3病例有程度不等的突眼症，合并心肌损害l例，80％病例BMR在35％以上，有的高达70～90％，所有病例测定T3、T4值均明显增高。本组病例术前药物准备应用心得安加复方卢戈氏液5例，单用复方卢戈氏液5例。手术术式采用甲状腺双侧次全切除术9例，单侧甲状腺次全切除术l例。术后发生轻度手足搐搦l例，甲状腺危象1例。术后随访至今，9例一次完全治愈，术后l年内复发l例，再次手术治疗。

2讨论

对甲亢手术时机的确定：为甲亢病人施行手术确切掌握手术时机非常重要。其常用指标是：①经抗甲状腺药物系统治疗2～4个月，BMR接近正常；②脉搏控制稳定在90次／分左右；⑧脉压恢复正常；④病人精神稳定，临床症状改善；⑤服碘剂和心得安等药物做术前准备10～14天，甲状腺缩小变硬，血管震颤减轻；⑥T3、T4监测接近正常值。上述目标达到时即可手术。

3甲亢术前药物准备的选择

碘剂加抗甲状腺药物只是在少数重度甲亢时应用。我们单纯应用复方卢戈氏液做甲亢术前准备5例，方法是每次10～15滴，l日3次口服，应用复方卢戈氏液加心得安准备5例，方法是心得安40～60mg，6小时服一次，复方卢戈氏液每次10～15滴，l日3次口服，二种药物合用l0～14天均达到了手术标准。我们的体会是此二种方法简单，容易应用，效果可靠，前者可用于轻度甲亢，后者用于中、重度甲亢。

4术中避免副损伤及手术注意要点

4.1注意防止喉返神经损伤：术中要注意保留甲状腺后包膜的完整，甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于靠后，缝合腺体上极时最好缝合内外侧包膜，不要将外侧包膜直接缝合在喉与气管交界处的气管前筋膜上或者不必缝合包膜，以免缝扎神经。由于甲亢手术出血略多，控制出血时，避免大块钳夹结扎，在结扎系紧缝线时要让患者发声，病人无声音异常改变时再扎紧缝线，这样可以防止损伤喉返神经。

4.2避免损伤甲状旁腺：术中要注意观察，对性质和甲状腺组织不一样的结节样组织不要冒然切除，在切掉大部分甲状腺腺体后都要仔细地检查，看是否有切下的异位甲状旁腺，如有立即取下植入肌肉中。

4.3如为继发性甲亢，甲状腺结节较大，时间较长，压迫气管，有可能引起气管软化，萎陷，在切除后将萎缩部悬吊在附近近骨膜及肌肉上或早期做气管切开术，以防止术后软化气管处突然萎陷而引起窒息。

4.4术中操作要轻柔，避免过多地挤压甲状腺腺体，切除腺体的创面要仔细地止血，避免过多地结扎，以防残留的腺体缺血形成术后甲状腺机能低下或过多挤压、出血继发甲状腺危象。手术完毕前要仔细检查手术区和各主要血管结扎处，并让患者作咳嗽动作或用盐水冲洗。查看是否有新的出血点，缝合颈前肌时要结扎好断面的出血点，术后放置好引流，防止术区因出血引起的术后窒息。

5正确估计手术时甲状腺残留量

应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3～4g)。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下(粘液性水肿)。必须保存两侧叶腺体背面部分，以负损伤喉返神经和甲状旁腺。

6甲亢术后用药问题

①单纯应用心得安做术前准备者，术后8小时内必须按原剂量继续服用，以防发生甲状腺危象。术后7天内仍需维持足够的心得安浓度，并且心得安能抑制糖元异生，术后如出现低血糖反应及时补入葡萄糖，防止低血糖症。②术后24小时严密监测血钙浓度，一旦出现手足搐搦等低钙表现，应立即静脉注入10％葡萄糖酸钙l0ml，必要时重复给药，每日2～3次，同时应用维生素D族药物口服或肌注。③术后72小时内注意病人是否有高热、脉速、大汗、紧张不安、血压增高等甲状腺危象先兆及危象出现，一旦发现及时应用地塞米松、冬眠药物、碘剂、心得安、降低血压及强心药物，使之及时得到控制。本组有一例患者出现甲状腺危象先兆，经上述综合用药及时控制而痊愈。