某医院中药处方存在的不合理情况分析

某医院中药处方存在的不合理情况分析

康锦雪

（广东三九脑科医院广东广州510510）

【摘要】目的：通过调查分析门诊中药处方存在的不合理情况，寻找有效措施解决问题，以促进中药处方规范化，有利于临床合理用药，保证医疗安全。方法：随机抽取2014年度某三甲医院门诊处方，按照国家中医药管理局《中药处方格式及书写规范》、2010年版《中药药典》及《医院处方点评管理规范（试行）》通知中相关要求对中药处方进行统计分析，找出中药处方不合理用药情况，并提出具体的解决措施。结果：某医院中药处方在临床诊断、处方脚注、重复用药、用药剂量、配伍禁忌和单张处方药数等方面存在不合理情况。结论：针对某医院中药处方中存在着一些不合理的情况提出相应措施，药师应仔细严格审查处方，促进中药处方的规范化，从而保证临床用药合理有效。

【关键词】中药处方；不合理；剂量

【中图分类号】R28【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）34-0353-03

为了提高中药处方质量，促进中药处方规范化管理，有利于临床合理用药，保证医疗安全，随机抽取某三甲医院2000张门诊中药处方进行统计，严格查找处方不合格和用药不合理情况进行分析讨论，并提出具体有效措施。现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机抽查某三甲医院2014年度门诊中药处方2000张。

1.2方法

根据国家中医药管理局《中药处方格式及书写规范》、2010年版《中药药典》及《医院处方点评管理规范（试行）》通知中相关要求，对处方前记、正文和后记等项目进行审查。对不规范处方和用药不合理情况进行统计分析。

2.结果分析

2.1性别分布

2000张中药处方中，男性有1059人次，占52.95%；女性有941人次，占47.05%。

2.2年龄分布

2000张处方中，年龄最小为2岁，最大为88岁，其中40～60岁居多，有1285张，占64.25%。

2.3中药味数分布

2000张处方中单方组成味数为1-27味，常见都为11-17味（见表1）。

2.5疾病与临床诊断分布

2000张中药处方中，涉及的疾病主要与脑神经和血管疾病有关，大多是头痛头晕、偏头痛、脑梗塞、脑胶质瘤等。

3.讨论

3.1临床诊断不规范

某医院常见西医师开中药处方，医师比较缺乏中医理论基础。中药处方普遍中医诊断西医化，诊断上未见医师通过望闻问切诊断出来热寒虚实等症。例如一病人诊断为“感冒”，未进一步诊断为风热感冒或风寒感冒，或有些病人直接被诊断为“上呼吸道感染”。还有存在临床诊断与用药不相符和临床诊断缺失等问题，如一病人诊断为抑郁症、头痛，就单用番泻叶。

3.2用药味数偏多

我国中医古籍中记载处方药味多在10味以下[1]，《伤寒论》112方中平均每方4.81味，《金匮要略》中的201方，平均每方4.6味，药精而专，疗效显著。从表1可以看出某医院单张处方大多超10味以上用药，组方不够精密，堆砌用药习惯，还有处方未按照“君、臣、佐、使”原则开具。方剂是以君、臣、佐、使四部分药物配伍为法则所组成的，是中医处方用药的原则和依据[2]，不能简单地根据药物性能加以堆砌，或是根据病人症状随便加减，不讲君、臣、佐、使，不注意药物配伍是否合理。本次不合理处方的统计结果显示，违背中药配伍规律的药物处方也占据了大部分。在分析中还发现,中药处方不仅存在着药物杂乱、随意堆砌、中药食补（如用大量黄芪、枸杞子等），而且存在药味多、药量大等问题。有一些医师总认为药多方大效果就好，不按组方原则配伍，盲目用药，同类药物机械相加，造成了药物的浪费，增加了不良反应发生的风险及加重了患者的经济负担。

3.3脚注错误

有些中药因其质地不同，煎法比较特殊，处方上需要加以注明，如先煎、后下、焗服、包煎等，俗称脚注。脚注是医生对药物特殊使用要求，为了确保药物功效的发挥。常见大多需脚注而不注明，或者错误脚注，如需“烊化”注成“后下”等。需先煎的矿物药、动物药如龙骨、牡蛎、磁石、赭石、瓦楞子、水牛角等，不先煎久煎达不到药效。毒性药物如附子、天南星等，不先煎久煎就不能降低其毒性，保证用药安全。攻下药大黄，欲泻下作用则需注明后下，久煎则泻下力较弱。如朱砂不能入煎剂，应注明“冲服”。脚注问题比较常有，与医生不够重视或医生对中药知识不熟悉有关。

3.4配伍禁忌

《药典》用药禁忌中有明确记载“十八反”“十九畏”，甘草（炙甘草）反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、草乌、附子）反贝母、瓜蒌（瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉）、半夏、白及、白蔹。在处方分析中，常见有制附子与半夏、制附子与瓜蒌子、甘草（炙甘草）与海藻同用等，均违反“十八反”原则。“十八反”属七情中的“相反”，也就是两种药物同时用能产生剧烈的毒副作用的配伍方法，原则上应避免配用。但很多医师凭着多年临床经验和用药习惯，认为确实需要开相反、相畏的药物，并双签名以示确认。

3.5毒性药超剂量

《中国药典》规定了每一种药物的剂量范围，一般使用时安全性高。但近年来临床用药剂量范围越来越大，特别是一些可能引起用药安全隐患的有毒中药，随意性很大，令调剂人员进退两难[3]。如制附子规定用量（3～15）g[4]，处方上出现20g、30g、40g。细辛口服用量为（1～3）g[4]，处方上出现5g，6g，9g。非毒性药超剂量使用也比较多，如黄芪120g、川芎30g、黄芩20g、肉桂10g等。原因（1）现在的药材多为人工种植，质量下降，远远比不上道地药材。（2）中医本是经验医学，医生按药典剂量使用时，达不到较好的疗效，只能依据临床经验加大量使用以达到预期的治疗效果。使用剂量与药物作用强度之间有密切关系，使用剂量控制在安全有效范围之间是合理用药前提。随着剂量的增加，不良反应也会相应增多，有资料表明，中药的不良反应的病例60%由超剂量引起的[5]，尤其是使用具有毒性的中药。一旦出现医疗纠纷，医院难以解释这些超剂量用药情况。

3.6剂量错误

分析中发现存在重复用药和开错剂量问题，一味中药在同一张处方上重复开具2次；也有手误开错剂量，如10g开成1g，或1袋开成100袋等，这些都是个别医生粗心大意手误造成，这些问题在审方时容易发现，应及时与医生沟通修改。

4.总结

对于以上存在的问题，总结对应措施如以下几点：（1）对于中药超剂量使用和配伍禁忌问题，可以在HIS系统的字典库中维护中药饮片常用成人剂量、儿童剂量、十八反、十九畏、妊娠禁忌等，在医生开具药物时提示使用剂量和配伍禁忌，如需要使用，提示医生双签名，避免患者在取药时、药师审方后重新签名，从而提高医生和药师的工作效率。（2）针对重复用药，在电脑系统上可设置提示框，若遇到在同一张处方或医嘱上开具同一种药物，就弹出提示框提醒医生改正。（3）药师加强处方审核，及时发现不合格处方和不合理用药，并与医生沟通改正。（4)继续加强医生和药学人员专业知识学习，及时更新临床药学新动态，不断自我提高。

【参考文献】

[1]曹凯.中药饮片处方调配中的差错分析及处理对策[J].临床合理用药杂志，2012，05（27）：76-77.

[2]苏世奇，段虞珍.中药不良反应文献调查分析[J]1.中国现代医学杂志，2002，12(17)：72-73.

[3]张雷.浅论中药处方调配中的问题[J].光明中医，2011，26（3）：604-605.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：化学工业出版社，2010:283，214.

[5]张丽.中药不良反应锁谈[J].中药热带医学，2005，5(6):1303-1305.