1例大面积烧伤并发伪膜性肠炎的护理体会

1例大面积烧伤并发伪膜性肠炎的护理体会

李苏玉

浙江大学医学院附属第二医院烧烧伤科310009

伪膜性肠炎（pseudomenbranouscolitis，PMC）是一种主要发生于结肠，也可累及小肠的急性肠粘膜坏死、纤维素渗出性炎症，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。临床常见于应用抗生素治疗以后，故有“抗生素相关性肠炎（antibiotic-associatedcolitis）”之称。现已证实伪膜性肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌（clostridiumdificile，cd）的外毒素所致[1]。其中主要有氨苄青霉素，氯洁霉素，头孢菌素和氨基糖苷类抗生素以及这类药物的联合应用。近期我科救治一例大面积烧伤并发伪膜性肠炎患者，在护理工作中得到一些护理体会，现汇报如下：

1临床资料

1.1一般资料：患者，男，41岁，因瓦斯爆炸致全身烫伤1月，腹泻12天入院，伤后即在地方医院治疗，诊断为全身烫伤30%Ⅱ-Ⅲ，经创面换药，药物抗炎（克林霉素.磷霉素.头孢硫脒.特灭菌），手术植皮，残余创面5%，因伤后第22天植皮术后出现腹泻有脓血，每日7-10次，经口服黄连素、比奇颗粒、痢特灵、氟哌酸、利福平均未见好转，当地医院肠镜：结肠广泛糜烂，散在溃疡，白苔，为进一步治疗而转本院。辅助检查：血常规：WBC28.6干/dl，N：81%，血钙：7.71mg/dl，血白蛋白：2.09mg/dl.

1.2治疗（1）停用原有抗生素，改用对病原菌敏感的抗生素，灭菌灵0.2口服qid；去甲万古0.4口服tid；（2）重建肠道菌群，培菲康2#口服tid；（3）营养支持补液，纠正水电平衡；（4）禁食；（5）止血。

1.3结果：患者48小时后腹痛.腹泻症状消失，4天后大便常规检验正常。12天后肠镜：结肠息肉山，表面粘膜完整，活检基本钳除，病理诊断：粘膜性炎伴息肉样增生。

2护理

2.1营养支持：维持水电解质酸碱平衡及饮食护理：患者长期禁食，消瘦明显，入院后评估患者全身营养状况，观察患者皮肤弹性，记24小时出入量，观察患者出入是否平衡，定期复查血常规、血生化、电解质，遵医嘱行胃肠道外营养及补钠、钙离子并做好静脉管理，合理挑选静脉，防止静脉炎的发生。急性期予禁食，腹泻停止后遵医嘱予进食，本患者因长期禁食，应指导患者循序渐进的方式，开始以清流质为主，如给予米汤.鸡汤.新鲜果汁，然后逐步改为少渣半流质，如白米粥、水煮蛋、面条，最后可给予少渣软饭，细纤维的蔬菜，瘦肉等，同时可鼓励患者进食酸奶，因酸奶含乳酸杆菌可调节肠道菌群有利疾病的恢复，在进食期间应向患者及家属做好饮食宣教，说明循序渐进的重要性，嘱其严格执行，本例患者就因抵挡不住美食的诱惑，见自己疾病有所好转，进食一次老鸭煲后，再次出现腹泻，后经再三询问才告知医护人员。因此，医护人员应重视饮食宣教，告诉其重要性，嘱其合作。

2.2大便观察：观察大便的次数，性状，大便有无出血，及时采取标本，采取标本时，尽量采取白色或黄白色伪膜状物，做厌氧菌培养时要选用无菌瓶，在患者排便时，将容器对准肛门，将容器装满，盖严后立即送检，以提高检查结果的阳性率[2]。

2.3口服药物的指导：临床上少有将针剂万古霉素口服，我们先将万古霉素用生理盐水充分溶解，再协助患者完全口服，以保证剂量准确，并指导患者万古霉素与培菲康之间应错开时间，以确保培菲康充分发挥药效。

2.4创面及皮肤护理：协助医生创面换药，保持创面包扎敷料干燥清洁，抬高患肢，观察创面色泽、气味，必要时行创面分泌物培养，接触创面戴消毒手套，口罩、帽子，严格无菌操作，控制探视人员，减少感染机会。患者因大面积烧伤并频繁腹泻，消瘦明显，应做好皮肤护理，建立翻身卡，按时翻身，拍背，按摩骨突出，尾骶部垫水垫，每次大便后用温毛巾擦净，并用凡士林或爽身粉涂肛周皮肤，及时更换污染衣裤，保持床单清洁平整。

2.5肠镜检查的护理：首先应告知肠镜检查的目的，检查前2~3天嘱进少渣饮食，检查前一天流质，检查当天空腹。检查前晚服导泻药。按预约时间送患者至肠镜室，取左侧卧位，双腿屈曲，插镜时患者感不舒适，嘱其缓慢深呼吸，动作轻柔。检查后做好肛周清洁护理，让患者休息。密切观察大便颜色，腹痛，内出血先兆，及早发现并发症，嘱患者进少渣饮食三天。

2.6心理护理：向患者提供一种长期的心理支持，凡有疑问的事情，均向其耐心解释，说明实施各种检查治疗的目的作用，使其以最佳的心理状态接受治疗，如其出现情绪活动，应及时给予鼓励安慰，使其振作精神，增强信心，态度要诚恳热情，同时给予积极的心理暗示，在行检查治疗时适当做一些有限度的保证。伪膜性肠炎作为医源性疾病，患者在承受该病折磨的同时，往往担心原发疾病[3]。因此，护士应耐心于患者及家属建立良好的护患关系，做好安慰，解释工作，说明疾病发病原理及转归，树立患者的信心，使其积极配合治疗，以便取得最佳治疗效果。

3小结

大面积烧伤病人免疫力低下，肠粘膜通透性增高使肠粘膜屏障功能损伤或破坏，肠蠕动障碍发生麻痹，肠道菌群失调内毒侵入体内，肠缺血，黏膜屏障功能减弱，可导致肠道细菌易位或肠源性感染。加之大量使用广谱抗生素，将肠道内正常细菌杀死而导致异常菌种大量繁殖，如导致G+的难辨梭状装芽孢杆菌生长，就会引发伪膜性肠炎，本例患者因大面积烧伤后曾长时间使用克林霉素，磷霉素，头孢类抗菌素等，其伪膜性肠炎的发生可能与此有关，因此，临床医生使用抗菌药物应严格掌握适应症，力争在使用抗菌药物治疗前及更改抗菌药物前有样必采，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据，并为调整用药方案提供参考。一般待感染症状.体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。不应过分依赖抗菌药物，抗菌治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。医护人员应严格遵守用药时间，对大剂量长时间使用广谱抗生素并出现腹泻患者，应首先考虑此并发症发生的可能，及时汇报医生，并采取相应措施，减少患者痛苦。

参考文献：

[1]陈灏珠《实用内科学》人民卫生出版社，2009年9月

[2]段杰，贾金秀颅脑肿瘤术后并发伪膜性肠炎患者的护理「J」中华护理杂志，2003，38﹙6﹚：447－448

[3]杨文娟，俞莉莉伪膜性肠炎及1例重症患者的护理体会中国护理杂志，2006年12月第3卷第12期