闭合性肾损伤的诊治分析

闭合性肾损伤的诊治分析

邵凤国

牡丹江市骨科医院157000

摘要：目的：探讨闭合性肾损伤的临床诊断与治疗方法。方法：我院于2014年1月～2017年6月期间收治的39例闭合性肾损伤患者，对临床诊疗资料进行回顾性分析。结果：本组39例患者27例行保守治疗（25例保守成功、2例保守失败转手术治疗），最终14例行手术治疗（肾切除、保肾手术），均痊愈出院。结论：准确评估肾损伤的程度，依据闭合性肾损伤患者的具体病情，制定合理的治疗方案是治疗闭合性肾损伤的关键。

关键词：闭合性肾损伤；诊断；治疗

肾脏是人体的重要器官，它是排泄体内代谢产物及某些毒物、废物的场所。同时还有内分泌功能，又为机体部分内分泌激素的降解场所和肾外激素的靶器官[1]。随着我国城镇化发展及生活水平提高，工地施工及交通事故显著增多，肾损伤是泌尿外科较常见的急诊外伤之一，占腹部钝性损伤以及刀刺伤的8%～10%，闭合性肾损伤约占肾脏损伤的70%[2-3]。准确的诊断及合理的治疗最大限度地保留肾功能，降低失肾率的重要保证。我们对39例闭合性肾损伤患者的资料进行回顾分析，结果如下。

1一般资料及方法

1.1?一般资料

本组39例闭合性肾损伤患者，其中男34例，女5例；年龄28～67岁；致病原因：交通事故24例，工地跌落伤挤压伤11例，钝击伤3例；单侧肾损伤37例，其中左侧19例，右侧18例；双侧肾损伤者2例；依照美国创伤外科协会标准进行肾损伤分级：Ⅰ级7例、Ⅱ级8例、Ⅲ级12例、Ⅳ级10例、Ⅴ级2例；其中伴颅脑伤9例、肺挫伤2例、肝脾腹腔脏器伤3例、各类骨折8例。

1.2?治疗方法

1.2.1保守治疗

患者绝对卧床休息2-3周，并予止血、镇痛、抗感染、抗休克、及综合治疗其他系统损伤等治疗，严格监测生命体征，需要时行心电血氧监护，密切观察尿量及尿色、肾功能及腹部体征情况变化。经积极治疗仍有血压下降、血尿无好转、贫血加重、发现腹腔脏器损伤、伴有广泛尿外渗或感染者行手术治疗。

1.2.2手术治疗

Ⅳ、Ⅴ级肾损伤患者行手术治疗。本组患者行肾切除9例，保肾手术5例（行肾部分切除3例、肾修补术2例）。

2结果

本组39例患者中27例行保守治疗，其中25例保守成功、2例患者因持续血尿、贫血加重转手术治疗。最终14例患者行手术治疗，手术成功，均治愈。

3讨论

肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方，位置较深，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度，通常不易损伤。但肋骨和脊柱如有损伤发生骨折也易损伤肾脏，或外界暴力直接作用在肾脏，或激烈的震荡也易致肾损伤[4]。美国创伤外科协会将肾脏损伤分为Ⅰ～Ⅴ级[5]：Ⅰ级，镜下或肉眼血尿，局限性包膜下血肿，无实质撕裂伤；Ⅱ级，局限性肾周血肿，未累及腹膜后脏器或深度<1.0em的肾皮质撕裂伤，无尿外渗；Ⅲ级，深度>1.0cm的肾皮质撕裂伤，无集合系统或尿外渗；Ⅳ级，肾实质损伤贯穿肾皮、髓质和集合系统或肾动脉或肾静脉损伤，血肿包裹；Ⅴ级，肾脏完全破裂或肾蒂断裂，肾血供丧失。1～2级为轻度肾损伤，3～5级为重度肾损伤。

闭合性肾损伤的诊断一般依据外伤史、症状及体征、实验室检查及影像学检查。其中腰部外伤史和血尿是闭合性肾损伤定性诊断的重要线索和主要依据。闭合性肾损伤诊断的关键在于了解肾损伤的程度和并发伤。血尿是肾损伤重要的症状，但肾损伤的程度与血尿的程度并不完全一致，与损伤的部位有关。肾血管损伤可没有血尿，而肾盂黏膜撕裂伤，血尿非常严重，临床不能单纯以血尿程度来判断损伤轻重，血尿是进一步行影像学检查的适应证。影像学检查对确定肾损伤程度和并发伤至关重要。B超检查对伤肾的形态变化，肾内、肾周血肿表现明确，还能显示腹腔实质性脏器损伤。B超便捷、无创伤、能行床旁检查，应首选作为肾损伤患者的初步检查方法[6]。CT评估肾损伤程度和分型最准确，能清楚显示肾实质裂伤、后腹膜血肿、尿外渗、肾血管损伤及有无合并其他脏器损伤，并且增强扫描可基本了解双肾功能，CT检查对确定治疗方案具有重要指导意义[7]，现已成为诊断肾损伤的“金标准”。

闭合性肾损伤的治疗原则是最大程度保护有功能的肾组织，尽量减少并发症及后遗症。对于AASTⅢ级以下肾损伤采取保守治疗是业内公认的原则，多数人认为只要其血压稳定就可以采取保守治疗，但在实际工作中应密切关注治疗效果和生命指征，及时调整治疗方案。对于Ⅳ级肾损伤，出血量较多，且多伴有不同程度尿液外渗或肾脏主要动静脉损伤，可以导致血容量进行性降低，血流动力学指标改变表现严重[8]。临床上应在积极抗休克治疗的同时，根据血压、心率等血流动力学指标是否稳定，无严重腹腔脏器并发伤的Ⅳ级闭合性肾损伤，积极的保守治疗多能取得较好的效果。如果治疗过程中，短期内休克不能纠正或纠正后再次出现休克、血红蛋白、红细胞压积持续下降、肾区所触及包块逐渐增大、广泛尿外渗、出现腹膜刺激症状伴有体温升高、疑有肾周感染者，需要立即手术治疗。临床闭合性肾损伤肾脏探查指征：⑴腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者；⑵经积极输血补液仍不能控制休克者；⑶肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤；⑷Ⅴ级肾损伤的病例。

总之，及时准确评估肾损伤及合并伤的程度，制定有效合理的治疗方案，是提高闭合性肾损伤治疗效果的关键。

参考文献：

[1]王建华，蒋醒竹，吴猛，等.闭合性肾损伤114例临床诊治体会[J].中国医药指南，2012，11（10）：210-211.

[2]朱文海，管军，周雄驹，等.210例闭合性肾损伤的治疗[J].中华创伤杂志，2011，27（11）：936-937.

[3]王国耀，谢世英.闭合性肾损伤的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：731-733.

[4]王柏.闭合性肾损伤的诊断与临床治疗[J].中国卫生产业，2012，09（15）：128.

[5]周伟波.闭合性肾损伤126例临床诊治体会[J].海南医药，2011，22（2）：67-69.

[6]SmoliarAN，AbakumovMM.Diagnosticsandtreatmentofrenalinjuryafterclosedabdominaltrauma[J].Khirurgiia（Mosk），2013（5）：26-30.

[7]SzmigielskiW，KumarR，AlHilliS，etal.Renaltraumaimaging：Diagnosisandmanagement[J].Apictorialreview.PolJRadiol，2013，78（4）：27-35.

[8]RaoD，YuH，ZhuH，etal.Superselectivetranscatheterrenalarteryembolizationforthetreatmentofhemorrhagefromnon-iatrogenicbluntrenaltrauma：reportof16clinicalcases[J].TherClinRiskManag，2014，16（10）：455-458.