超声在肝门部胆管癌诊断中的运用价值

超声在肝门部胆管癌诊断中的运用价值

洪乔友李应红

盘州市第二人民医院洪乔友李应红

关键词：超声肝门部胆管癌运用价值

[中图分类号]R735.8[文献标识码]A[文章编号]1439-3768-（2019）-04-CR

胆管癌好发于老年男性。病因不明，但溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、胆管结石、先天性胆管扩张症、肝吸虫（如华枝睾吸虫）感染与本病具有一定关系。胆管癌中约50%发生于肝门部左右肝管汇合处，约30%发生于远端胆管，约5%发生于中段胆总管，约5%为多发中心。病理上80%为腺癌，少数为未分化癌、乳头状癌和磷癌。癌肿常弥漫性侵润胆管壁，使管壁增厚、管腔狭窄或者堵塞。也可呈结节状突入管腔，使管腔部分或者完全阻塞。胆管癌发病缓慢，主要转移方式是淋巴转移，也血行转移至肺。可有肝区疼痛，恶心、呕吐、食欲下降，体重减轻。低热、黄疸为部分病例最常见的症状，呈进行性加重,晚期可出现腹水和门静高压症状。本文采用AlOka-7/AlOka-5彩色多普勒超声诊断仪常规腹部检查、PTC、ERCP、超声内镜、CT检查并经手术病理证实的302例肝门部胆管癌进行回顾性分析。

资料：全部为本院住院患者，年龄50-80岁，男性209，占69.2%，女性93例，占31.8%。其中，先天性胆管扩张症42例，占13.9%，原发性硬化性胆管炎50例，占16.5%，溃疡性结肠炎31例，占10.2%，胆管结石14例，占4.6%，2肝吸虫感染13例，占4.3%。102例合并腹水，占33.7%。本病例组均伴有肝区疼痛，食欲下降，体重减轻。低热、进行性梗阻性黄疸。

方法：采用ALOACK—7/AlOka-5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5MHz，检查前1天素食，清晨空腹（禁食8小时以上）常规腹部扫查。取仰卧位、左侧卧位、坐位或半坐位、膝胸位、左侧卧位，常用断面有右肋缘纵切、斜切面，右肋间斜切、剑突下横切、上腹部横切检查，通过多体位、多断面联合运用可完整显示胆囊长短轴、第一肝门区、第二肝门区等部位，显示左肝、左肝管、门脉左支矢状部。门脉左支矢状部“工”字结构特征是查找肝管和肝门的重要解剖标志，向右追踪显示肝门部的门脉主干及肝外胆管。在此处也可引导经皮肝穿刺胆道造影或置管引流。

结果：胆管癌的声像图特征除了癌肿以上的肝内胆管明显扩张外，主要取决于癌肿的生长方式，其主要生长方式是沿着胆管壁浸润生长，部分表现为管壁某区域增厚，管壁狭窄，更多表现为扩张的胆管远端突然截断，肿块与周围组织分界不清。也可形成乳突状或团块状突入扩张的管腔内，肿块与管壁无分界，边缘不整齐，不伴声影，肿块以中等或高回声多见，以及无、低回声及混合回声多种并存。发于肝门部的胆管癌二维超声均显示左右肝内胆管扩张，并在肝门部截断左右肝管的交通，胆管截断不规则，管壁显示不清，肿块呈中等回声或高回声，边界往往不清。左右叶胆管扩张与中间癌肿实质回声构成“蝴蝶”形。大小在10－60mm。肿块易向邻近组织结构和血管浸润，出现肝门淋巴结肿大，肝内转移灶，腹腔及远处转移间接征像。CDFI示：胆管癌肿块内可见动脉血流信号，PW示：动脉血流频谱。胆道梗阻水平、超声结果与PTC和手术结果相比较，准确性为100%，所有病例的胆总管均不扩张，胆囊不肿大。肝门部胆管癌应注意与原发性硬化性胆管炎、胆管结石、先天性胆管扩张症相鉴别。胆管结石可见肝内胆管分布结石强回周围有宽窄不等的液性暗区，与周围组织分界清楚，CDFI示：无血流信号。先天性胆管扩张症：胆管可局限或者弥漫扩张，可呈多个圆形、梭形无声区，管壁连续完整、清晰，无胆管截断，无管壁显示不清，CDFI示：无血流信号。原发性硬化性胆管炎与胆管癌的鉴别相当困难。原因是原发性硬化性胆管炎的管壁增厚、狭窄是一个慢性纤维化狭窄和闭塞的进程，也完全可以表现为扩张的胆管远端突然截断，也常发生于左右肝管的汇合处，癌变率相当高，也可有肝区疼痛，恶心、乏力、呕吐、腹水、肝昏迷低热、无痛性黄疸也多数呈进行加重，确诊有赖于病理检查。

讨论：外科手术切除肝门部胆管癌的禁忌症主要有1、肿瘤沿着左右肝内胆管扩散。2、侵及肝门部大血管。3、肝和腹膜转移性癌的存在。肝门部胆管肿瘤的扩散情况，超声和PTC诊断的准确性相同，二者不能相互替代。由于PTC的主要目的不是对胆道内和肝内肿瘤扩散分期的判断，而是能缓解病人的黄疸。但是临床上，术前胆道引流的必要性仍引起外科的争论，特别是PTC费用相对较高，并发症多。而超声对肝内胆管肿瘤扩散可作出精确的判断，在大部分病人可以避免应用PTC。彩色多普勒技术的运用有助于区别胆道肿瘤侵及血管的诊断，约40－70%肝门部胆管癌病例门脉血流杂乱或频谱宽度的速度增加。目前，血管造影仍然是评价肿瘤侵润内脏血管的主要选择方式之一，但胆道癌门脉侵润血管造影是非特异性的，通常表示压迫而不是肿瘤侵润。在确定肝门部胆管癌分期时，二维超声和彩色多普勒技术是首选使用的检查方法，而血管造影应该在超声检查后或者超声检查结果不能肯定的情况下进行。超声对淋巴结、肝脏及腹腔的转移灶的敏感性不高。但是淋巴结转移癌的出现不是外科的禁忌症，因为术中本身就要清扫淋巴结。相反，肝脏和腹腔转移癌的出现是外科手术的禁忌症，可选择PTCD，或行胆管空肠内引流术，以引流胆汁，缓解症状，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。

综上所述，超声对肝门部胆管肿瘤定位及扩散可作出精确的判断，同时超声具无创、价廉、可重复性高等优点为，在大部分病人可以避免应用PTC。而对于侵及肝门部大血管问题，也可优先使用二维超声检查及彩色多普勒技术。对于已明确存在肝和腹膜转移性癌的病例，应当选择PTC，通过PTCD引流胆汁，缓解病人的黄疸。当然超声与PTC联合运用，也可取较好的效果，并能减轻患者的负担，具有显著的临床运用价值，值得推广应用。

参考文献

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[2]林治瑾主编.1995.临床外科学.（下册）.天津：天津科学技术出版社，1273-1237

[3]徐智章主编.2001.现代腹部超声诊断学..北京:科学出版社，241-242

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