关注儿童用药合理性

关注儿童用药合理性

何智武李剑肖军

何智武李剑肖军(天津大港油田总医院天津大港300280)

【中图分类号】R969.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)18-0180-02

安全、有效、经济是选择药品的基本原则，已经得到普遍的承认，特别是用药的安全性尤为重要，体现了对合理用药在认识论上的提高，是临床用药的理想境界。小儿用药与成人不同，药物的不良反应较成人更为敏感，用药不当不仅影响儿童健康，而且使药物中毒事件时有发生，对儿童未来乃至一生健康产生巨大的影响。

1儿科患者特点与药品不良反应

不同年龄阶段具有不同的生理特点，对药品有着不同的反应。儿童是迅速生长发育中的群体，药品在儿童(特别是新生儿)体内的代谢过程与成人有很大的差异，一些在成人中少见的不良反应却容易出现在儿童身上。

1.1婴幼儿特别是新生儿由于肝脏的药物代谢酶系统发育不完善，代谢功能不全，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷咣甘肽还原酶不足，儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血，即使很少引起成人贫血的药品也可能引起儿童贫血。

1.2儿童肾功能发育不全，许多经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，因此，儿童泌尿系统不良反应发生率较高。

1.3儿童的药物蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，可导致更强的药理作用，甚至出现中毒。

1.4新生儿皮肤、黏膜相对面积大于年长儿或成人，且黏膜娇嫩，皮肤角质层薄．有些外用药可因透皮吸收较多而引起全身性损害，发育迅速的组织更易受到药物的影响。

1.5新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于通过血脑屏障直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应，如阿片类引起呼吸抑制；抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥；氨基糖苷类使听神经受损；在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应[1]。

可见，儿童用药更应该谨慎，稍不注意就有可能给儿童带来严重的不良后果。不合理用药有家长的原因也有医生的原因，其主要表现在以下几点：

2儿童用药常见不良习惯

2.1多药同用孩子得病，一些家长以自己过去的病症与孩子对比，然后“对症下药”。如感冒，则给孩子服用速效伤风胶囊、康泰克等药品，服一种不放心，就“三管齐下”。殊不知上述感冒药主要成份均为抗过敏药，联合使用易造成过量而中毒。

2.2求愈心切，乱加剂量，随意改变药物剂型：有的家长常把成人用的胶囊内容物倒出来喂儿童，或把针剂改为口服液，给患儿服用。这样随意改变药物原有的剂型，减弱了药物的作用。增加了药品的不良反应。有的甚至造成不良后果。一些家长不遵医嘱，也不阅读药品使用说明书，误以为多吃总比少吃见效快，结果使孩子服药过量，严重影响儿童的身体健康，造成急性或蓄积性药物中毒。

2.3乱给孩子进补大量钙剂会造成骨骼的过早钙化，影响了儿童的正常生长发育。大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育。大量维生素，导致维生素中毒。

2.4乱用止泻药抗菌药儿童腹泻发病率较高，特别是新生儿腹泻，其原因大部分是由于消化不良引起或受寒等。治疗应根据脱水、电解质紊乱程度适当给予液体疗法、饮食疗法及控制感染等措施。70％的水泻样便为病毒与产毒性大肠肝菌所致，只需多喝水，调整饮食，适当服一些消化酶类药物以及B族维生素即可解决，不必动用抗菌药。而且抗生素可引起肠道菌群失调。乱用止泻药，用后腹泻虽然减轻，但因肠道吸收毒素增加，可引起全身的中毒症状。

2.5使用成人药物有些家长会给患儿吃一些成人用的抗生素药、感冒通之类，虽然剂量减半，但这也是不妥的。因为儿童在生长发育过程中，药物解毒的酶系统、代谢系统均未发育成熟，许多药于儿童不宜。例如，氟哌酸，感冒通等。

2.6糖水服药中药其味苦涩，小儿不愿服，父母便用糖水矫正口味。殊不知，糖中有较多的钙、铁等矿物元素，可与中药中的蛋白质起化学反应，并在胃液中凝固变性，继而混浊沉淀，致使疗效大打折扣。有些药物恰恰是利用苦味来刺激消化液的分泌而发挥疗效的，若在药中加糖，效果不佳。此外，糖还可干扰微量元素与维生素的吸收，抑制某些退烧药的作用，降解某些药物的有效成分。总之，糖水服药不利于治病，最好用白开水送服

3小儿用药应注意以下几点

3.1熟悉小儿特点，禁止滥用药物医师和药师应了解小儿不同发育时期的解剖生理特点、药物的特殊反应，严格掌握用药指征，坚持合理用药，才能取得良好疗效，又不致产生不良反应及药源性疾病。

3.2严格掌握剂量，注意间隔时间所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质强弱各不同，用药的适宜剂量也就有较大的差异，近年来肥胖儿童比例增加，根据血药浓度测定发现，按传统的体重计算剂量，往往血药浓度过高，故肥胖儿童的个体化给药也是当前研究的新课题。因此，必须严格掌握用药剂量。

3.3根据小儿特点，选好给药途径一般来说，能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。婴幼儿静脉给药，一定要按规定速度滴注，切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏死。

3.4选择合适的剂型在我国医疗事业快速发展的道路上，却一直忽视了儿童用药剂型的发展，儿童用药品种少，满足不了临床需要。张志华等对某儿童医院正在使用的550份药品说明书进行分析，结果标注有儿童用法用量的国内和国外药品均只有48％；标注有儿童注意事项的国内药品仅有39％，国外药品有32％[2]。在我国，90％的药物缺乏可供儿童安全方便使用的儿童剂型，患儿家长和医生在患儿用药时只能根据小儿体重、年龄或体表面积与成人的比例进行计算而经验用药，在用药剂量方面很难把握，造成偏失。儿童用药没有经过严格的临床实验做指导，用药不良反应屡见不鲜。因此，要尽可能选择适合儿童的药物剂型。

4合理应用抗生素

4.1提高对合理使用抗菌药物的认识要做到正确应用抗菌药物，首先要加强《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称指导原则)的学习，开展相关教育，增强医务人员对合理应用抗菌药物的认识，明确大量高效、新型抗菌药物的使用，不仅会造成医药费用的浪费，还会对患儿以后的医疗用药造成潜在危害。有条件的医疗单位，可结合本地区的情况，在《指导原则》的基础上编写适合本地区的儿科用药指南，以规范本单位抗菌药物的使用[3]。

4.2选择合适的抗菌药物在确定患儿是否需要抗菌药物治疗时，要做到明确用药指征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少不良反应的发生。最好在选择抗菌药物之前尽可能做细菌培养、细菌抗原检测和常规药敏试验。如无条件或在未明确诊断病因前应根据不同感染部位的常见细菌谱进行选择，按照《指导原则》选择一线药物，防止因滥用抗菌药物出现菌群失调、二重感染等。

4.3合理联合应用抗菌药物应依据《指导原则》指出的联合应用抗菌药物指征确定是否联合用药，最好按药敏试验结果用药：1种抗菌药物可以治疗时不联合应用多种药物，一般不联用3种以上抗菌药；一旦联合应用，用药剂量要足，不宜采取少量长时间应用或频繁更换。还需注意配伍禁忌，防止产生拮抗作用和毒性作用增强。

4.4注意抗菌药物的给药途径给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。选定抗菌药物后，要根据其药动学性质确定给药方案。儿童胃酸低，肠管相对较成年人长、通透性高，胃排空和通过肠道的时间较慢，采取口服、鼻饲给药或经胃肠给药吸收较完全且安全，加之痛苦少，一般口服剂型较注射剂更适于儿童，也易为儿童接受。

4.5选择合适的抗菌药物剂量和用药时间一旦确定应用抗菌药物，剂量要充足，疗程应恰当。小儿用药剂量和疗程不能仅根据小儿体重、年龄、体表面积或成人的比例进行计算，还应充分考虑小儿各期(尤其是新生儿、婴幼儿)的生理特点等因素可能影响用药剂量。经肝代谢或肾排泄的药物，用于有严重肝、肾功能不良的患儿时，应减少剂量；抗生素有后效应，可减少给药次数；联合用药时，应注意药物浓度较之单一用药时有无改变，及时调整用量。另外，要根据其药动学性质确定给药时间，避免产生不良反应和耐药性。

总之，儿童用药问题是值得大家关注和谨慎使用的问题，这关系着孩子一生的健康和幸福，随着儿童身体的生长，也是儿童免疫系统生长最快的时候，使用药物应该谨小慎微，在治疗疾病的同时不要损害了儿童正常的免疫能力。有好的免疫力比使用任何好药都重要，因此，合理用药要从儿童做起，这样才不会影响孩子一生的健康。

参考文献

[1]李荣.儿科用药与医院开展药品不良反应监测,中国药物警戒[J].2006,3(5):289-292.

[2]张志华,何周康,吴浩.药品说明书中有关儿童用药内容的调查[J].儿科药学杂志,2004,10(5)：41.

[3]林惊世,林寿贵.儿科抗菌药物使用误区和合理应用.中国临床药学杂志[J].2007,16(2):125-126.