溃疡性结肠炎的治疗

溃疡性结肠炎的治疗

常玉江

常玉江(黑龙江省北安市第一人民医院164000)

【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0192-02

【关键词】溃疡性结肠炎治疗

溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠黏膜及黏膜下层炎症性疾病。病变常累及全部结肠，主要限于结肠黏膜，以溃疡为主。病变几乎不侵犯肌层及浆膜。本病的主要临床特征是反复发作的腹泻，粪内有脓血和黏液，腹痛和里急后重。病程漫长，病情轻重悬殊。本病可见于任何年龄，但青壮年及学龄期少年儿童发病率较高，婴儿少见。发病率男略多于女。

【临床表现】

1.肠道症状

(1)血性腹泻：为主要的症状，黏液血便、水样便、黏液、稀便等粪便性状异常极为常见，血性黏液便几乎是本病所有活动期病人的必有症状。轻者腹泻每日2～4一次，呈软便或糊状便，混有血和黏液；重者腹泻每日可达10～30次，粪内有黏液脓血或血水样而无粪质。有柏油样便病史，缓解期腹泻可以停止，常有3～4次粥样便。如病变在直肠和直肠乙状结肠接连处引起痉挛，阻碍粪便通过，可引起便秘。

(2)腹痛：轻者可呈间歇性隐痛，重者则可持续性钝痛。典型者为阵发性痉挛性绞痛，常局限于下腹部或左下腹部，亦可为全腹痛，有疼痛-便意-便后疼痛缓解的规律。

(3)里急后重：早期病变局限于直肠可有此症状，因直肠炎症刺激所致。常有骶部不适。

2.肠道外症状

(1)关节损害：关节痛、关节炎是炎症性肠病最多见的肠外表现。约20％的病例有关节炎，受累以四肢及脊柱为主，关节炎可以先于腹泻等症状出现，也可与腹泻同时出现。

(2)皮肤、黏膜损害：多表现为结节性红斑、溃疡性红斑、皮肤坏疽性化脓症、多形红斑、口腔黏膜阿弗他溃疡和胃黏膜炎等。

(3)营养障碍及生长发育延迟：病人因长期腹泻，常常有食欲不振、贫血、发热、脱水及电解质紊乱等中毒症状，以及体重减轻、肌肉萎缩、低蛋白血症等。多数病例生长发育障碍，青春发育延迟。部分病人还伴有精神、心理及情绪异常。

3.体征

除全身发热、脉速和失水的表现外，全腹有触痛，左下腹明显，肠鸣音亢进，常可触及僵硬或扩张的结肠，或有炎性肿块。如肛门部有继发感染，直肠检查有触痛，括约肌痉挛，黏膜水肿，增厚，颗粒状。有的直肠壁变硬，肠腔变小，指套上常有脓血和黏液。可有腹胀，常见于急性结肠扩张，上腹部膨隆明显。轻者或在缓解期可无明显阳性体征。

【诊断要点】

本病的临床表现多种多样，根据病史较长时期反复发作的症状和特征，如腹胀、腹痛和腹泻，粪内有血和黏液。凡有腹泻或腹泻与便秘交替，里急后重，表现有不同程度的全身症状，结合实验室检查结果，应高度怀疑本病。多次粪检未发现特异性病原体，直肠及乙状结肠镜检和X线钡剂灌肠检查显示肠炎及溃疡形成。要进一步检查确定诊断，同时确定其临床类型、严重程度、病变范围及分期。

1.临床表现有持续反复发作的黏液血便、腹痛，伴不同程度的全身症状，少数病人有便秘而无血便，既往史及体检要注意关节、眼、口腔、皮肤、肝胆、脾等肠外表现。

2.肠镜所见

(1)黏膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。

(2)黏膜粗糙呈颗粒状，质脆，易出血或附着脓性分泌物。

(3)可见假性息肉，结肠袋变钝或消失。

3.黏膜活检呈炎症反应，常见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化等。

4.钡灌肠所见黏膜粗乱或有细颗粒变化；多发性溃疡或有假性息肉；肠管狭窄、缩短、结肠袋消失，可呈管状。

【治疗方案及原则】

溃疡性结肠炎是一种慢性疾病，由于病因欠清，治疗上缺乏特异性治疗原则及措施，以药物治疗为主，达到控制症状，改善全身情况，减轻结肠的炎性病变，控制病程及急性发作，防止复发，但症状缓解并非判断疗效的可靠依据。治疗必须延长至结肠镜检查和X线检查所见病变完全消失为止。多数溃疡性结肠炎病人经内科治疗可望缓解和治愈，少数出现并发症或持续发作经内科治疗无效时应考虑手术治疗。

1.内科治疗

(1)充分休息：避免体力过度疲劳和精神紧张。

(2)严格控制饮食：应给予易消化、无渣、少刺激性、富有营养的食品，保证充足的热量、蛋白质及维生素摄入，应停用奶类及乳制品。由于长期腹泻及血性黏液便，常易有贫血、低蛋白及电解质包括铁、镁、钙及微量元素不足，应设法补足，肠道消化吸收功能减退，难以维持氮的正常平衡，必要时可给予要素饮食或全胃肠外营养(TPN)以补充之。

(3)维持水、电解质及酸碱平衡：急性期腹泻严重者，由于直肠、结肠的大量渗出，粪便中水分与电解质吸收不良，会导致脱水、低血钠、低血钾及酸中毒，应根据检验及临床表现予以补充。

(4)抗炎治疗：目前使用水杨酸磺胺吡啶(SASP)效果好，开始时为0.5g，一日3次，以后剂量增加至3～6g/d，见效后渐减至1～1.5g/d，直到症状完全缓解。

(5)激素治疗：糖皮质激素单独使用或配合水杨酸磺胺吡啶都能使症状得到控制，现在多采用5日大剂量疗法，即氢化可的松300～500rag/d，连续5日，后改为口服泼尼松40～60mg／d，症状控制后渐减量至10～15mg/d，维持至急性期症状消失。对于病变限于左半结肠的病例，可配合直肠滴注疗法，以氢化可的松100mg溶于等渗盐水120ml中，缓慢地从直肠滴注，每日1～2次。

(6)止泻药：为加速控制腹泻，可用盐酸洛哌丁胺(易蒙停)或脑酊。注意剂量勿过大，以免造成粪便及分泌物滞留，导致巨结肠的发生。

2.外科治疗

(1)手术指征：

1)重症病人，经内科治疗无效者。

2)慢性病变，反复发作，严重影响工作与生活者。

3)出现严重的并发症，如梗阻、出血、穿孔等。

4)已有癌变或黏膜已有间变者。

(2)手术方式：可分为两大类：

1)肠造瘘术：

A.横结肠造瘘术：本术式应用于左半结肠病变，情况差，不能耐受一期左半结肠直肠切除术；或病变局限于左半结肠，合并中毒性巨结肠又不能耐受一期左半结肠直肠切除术。可先作横结肠造瘘，使大便改道，并积极进行支持及对症治疗，以迅速改善全身情况，进而作二期左半结肠直肠切除术。

B.回肠造瘘术：本术式适用于病变广泛、症状严重的溃疡性结肠炎，全身性情况差、不能耐受全结肠切除的病例。先作回肠单口造瘘，使大便改道，便于结肠病变的控制，并积极进行支持治疗及对症处理，待全身情况改善后再行病变肠段切除。回肠造瘘术初期因大便稀薄，次数及数量较多，应注意水与电解质的补充及皮肤的护理。

2)肠切除术：

A.结肠大部切除术：本术式适用于全结肠病变、性质严重、并发中毒性巨结肠、出血、穿孔而一般情况较好的病例。可切除左半结肠，保留肛门加横结肠造瘘；或作全结肠切除，直肠在腹腔反折部暂行封闭加回肠造瘘。结肠切除术能去除病灶，迅速控制中毒症状及消化道症状，使病人体质迅速恢复，待局部情况稳定(6个月左右)再行回肠直肠吻合术或横结肠直肠吻合术。

B.全大肠切除术：是较彻底的术式，包括全大肠、肛门切除，作永久性回肠造瘘术，本术式对于严重的全结肠病变病例，能彻底切除病灶，但手术破坏性大，不是所有的病人都可耐受，而且此术式造成病人终生人工肛门，生活质量下降，应尽量慎重。另一种改良术式是全结肠切除加直肠黏膜剔除，保留直肠肌层的套筒，然后将回肠末端套入直肠的肌层筒内，与肛管在齿状线处作吻合。本术式可保留完整的肛门内、外括约肌及正常的排便反射机制，能维持近似正常的生活；虽然术后初期大便次数较多、控制不良，可以在术中将末段回肠作侧侧吻合，以制成一肠袋贮存粪便。保留肛门的全大肠切除术对于年龄超过60岁的老年病人，因括约肌功能欠佳，或合并肛门病变如肛瘘、肛周脓肿等，一般不适宜。

参考文献

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