慢性阻塞性肺疾病的诊断

慢性阻塞性肺疾病的诊断

林建平

林建平（黑龙江省龙镇农场医院164135）

【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0193-02

【关键词】慢性阻塞性肺疾病诊断

慢性阻塞性肺疾病(ChronicobstructivePulmonaryDisease,COPD)是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于吸入有害颗粒或气体(主要是吸烟)，患者肺部产生异常的炎症反应，进而导致气流受限，常呈进行性加重。GOPD不仅影响肺部，也可以引起显著的全身反应。

临床表现

1.病史COPD患病过程包括以下特征。

(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

(2)职业性或环境有害物质接触史：如有较长期的烟雾、粉尘、有害颗粒或有害气体接触史。

(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。

(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病。症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。

(5)慢性肺源性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

2.症状起病缓慢、病程较长，随病程发展可终身不愈。

(1)慢性咳嗽：为首发症状。咳嗽初期呈间歇性，晨起较重；以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰；也有部分病例虽有明显气流受限，但无咳嗽症状。

(2)咳痰：咳嗽后可咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时，痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短和(或)呼吸困难：为COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。此症状早期仅劳力时出现，以后逐渐加重至日常活动和休息时也感气短。

(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者(特别是重度患者)有喘息和胸部紧闷感，通常于劳力后发生。

(5)全身性症状：在疾病的过程中，患者会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。

3.体征COPD早期体征可不明显。随疾病发展，患者常有以下体征。

(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅、频率增快，辅助呼吸肌(如斜角肌及胸锁乳突肌)参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；常采用缩唇呼吸，以增加呼出气量；呼吸困难，常采取前倾坐位。有低氧血症者，可出现黏膜及皮肤发绀；伴右心衰竭者，可见下肢水肿、肝脏增大。

(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音。

(3)听诊：两肺呼吸音减低，呼气相延长；平静呼吸时可闻干啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰、响亮。

检查

1.肺功能检查对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

(1)吸入支气管舒张药后，FEVl/FVC<70%及FEV，<80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

(2)肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高及肺活量(VC)减低表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加幅度不及RV，故RV/TLC增高。

(3)肺-氧化碳弥散量(DLco)及DLco与肺泡通气量(VA)比值(DLm/VA)下降，可供诊断参考。

2.胸部X线检查早期胸部X线表现可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱及肺气肿等改变。胸部X线改变对诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及鉴别其他肺部疾病之用。

3.胸部CT检查CT检查不应作为常规检查。HRCT对疑诊病例的鉴别诊断有一定意义。

4.血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

5.其他当合并细菌感染时，有血白细胞增高及核左移表现。痰培养可检出病原菌，常见有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

诊断

2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)

l.全面采集病史进行评估诊断COPD时，首先应全面采集病史，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意：出生时低体重；童年时期哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史，如结核病史；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院治疗病史；有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；其他非特异性症状，如喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；吸烟史(以包年计算)；职业、环境有害物质接触史等。

2.诊断COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。

肺功能测定指标是诊断COPD的“金标准”。用支气管舒张剂后，FEVl/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史和(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者，均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病答别.

3.鉴别诊断COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。COPD多于中年后起病，而哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展、逐渐加重，哮喘则症状起伏大；COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑，气流受限不能完全逆转；相反，少数COPD患者伴有气道高反应性，气流受限则部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时用支气管舒张试验和(或)PEF(最大呼气流量)昼夜变异率进行鉴别。在少部分患者中，这两种疾病可以重叠存在。

参考文献

[1]戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197～198

[2]陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社，2004，9，（第6版）