前牙美容修复中影响牙龈美学效果的相关因素

前牙美容修复中影响牙龈美学效果的相关因素

于旭红徐欣

于旭红徐欣（山东大学口腔医学院山东济南250001）

【中图分类号】R781.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)12-0131-02

【摘要】前牙美容修复中牙龈的美学效果越来越受到重视，本文从解剖因素、材料因素、操作及设计四个方面入手，对影响牙龈美学效果的因素加以综述。

【关键词】前牙美容修复牙龈美学效果影响因素

唇侧牙龈组织的健康与美感是前牙美容修复的重要组成部分。临床中常见的牙龈美学问题有牙龈退缩、露龈笑，以及各种牙龈红肿炎症变色等。修复工作中不恰当的处理会引发或加重这些牙周系统的疾病，从而导致牙龈美感的丧失，而合理的设计、选材与操作却可以恢复甚至重建牙龈的美学。

1解剖因素

龈线指的是上颌前牙双侧同名牙牙龈高点的连线。微笑时，理想的龈线应与上前牙切缘曲线及下唇曲度协调。微笑时露1mm左右的牙龈最美[1]。当大于3mm时为露龈笑，可通过冠延长术获得理想的龈缘线高度。

侧切牙龈缘的高度一般低于中切牙和尖牙，这种理想的龈缘高度属Ⅰ型龈缘高度，Ⅱ型龈缘高度中侧切牙龈缘高于中切牙和尖牙，为得到一个相对协调的牙龈美学效果，修复中侧切牙的切缘应适当恢复得稍短些。对于十分不协调的，需用牙周手术重塑牙龈外形[2]。

其他如龈退缩、龈裂、龈高点偏移等都需要通过牙周手术及修复方法获得改善。出于美容修复的需要，当冠折线位于龈下5mm以内时，临床牙冠过短影响修复体固位时，以及缺牙区牙槽嵴萎缩致使桥体与牙槽嵴的不协调时都应先做牙龈修整[3]。

2材料因素

前牙美容修复中所用到的材料有塑料、金属、瓷等。从健康角度考虑，应尽量选择易抛光且生物相容性好的材料。

塑料常用来制作临时修复体，0.2μm的粗糙度是塑料表面有无细菌黏附的界限[4]，常规的抛光很难达到0.2μm的光洁效果，所以临时冠边缘应尽量与牙体密合、抛光以减少对牙龈的刺激，使用时间尽量缩短，以不超过2—3周为宜。

金属常用来制作烤瓷熔附金属全冠的基底冠。齿科合金在口腔中使用时会表现出腐蚀的电化学行为，导致牙龈的红肿疼痛变色，从而影响美观。徐军等研究发现，镍铬合金烤瓷冠戴入口内后，不完整氧化膜与牙体组织及肩台间存在微小间隙，导致在龈沟液及唾液中发生电化学腐蚀[5]。金属离子还可能激活免疫细胞，产生过敏反应，进而引发牙龈炎症。较易引发过敏反应的金属有镍、钴、铬等。有研究发现镍铬合金烤瓷冠修复后，牙龈组织结构发生明显改变，细胞坏死增多，炎症加重，并且与时间存在明显的正相关[6]。在变色牙龈区的吞噬细胞会发生凋亡，说明机体的免疫防御系统受到破坏，炎症物质无法消除，损害加重，并促进自由基产生，最终在自由基代谢失衡下引发牙龈变色。Ito等[7]认为牙体预备伤及牙龈时，金属碎屑有可能会植入牙龈引起着色。Sakai等[8]发现金属离子能够影响黑色素细胞的新陈代谢并诱导黑色细胞渗入牙龈组织中，发生病理性色素沉着。另外还有一种可逆的牙龈染色现象，金瓷冠粘结后，游离龈发生变色，取下冠后牙龈色泽又恢复正常，这是由于游离龈过薄，透光性过大及金属基底冠对牙根阻光作用造成的[9]。

为减少牙龈染色，在金属烤瓷熔附全冠中选耐腐蚀的材料覆盖金属边缘，以抑制金属氧化物的溶解析出，同时遮盖金属黑线。可选用镀金、金沉积等。但是迄今为止，尚未有报道证实镍铬合金镀金后，在口内长期戴用不再发生腐蚀[10]。金沉积因含有99.9%纯金，有良好的生物相容性，并且冠边缘为金黄色的暖色调，表现出良好的美学效果[11]。另外贵金属与普通金属比可大大减少因金属离子析出造成的牙龈毒性和变色。但是需要指出的是钛合金的染色与镍铬合金相比无显著差异[12]。金铂合金烤瓷冠不能完全避免牙龈变色。为减少牙龈染色，也可采用瓷肩台。

瓷由于生物相容性好，对牙龈的刺激性小，在前牙美容修复中得到了越来越广泛的应用，应用中应尽量避免牙体预备量不足，修复体出现悬突，从而导致牙周系统的疾病。

3操作因素

牙体预备过程中，如果操作粗暴，可能会损伤龈沟上皮，导致牙龈萎缩或肿胀，影响健康和美观。机械刺激还会导致牙龈组织中的成纤维细胞和内皮细胞增生，并出现一过性血管扩张。

目前最常用的排龈方法有排龈线排龈和排龈膏排龈。应用排龈线排龈时忌用暴力，避免损伤结合上皮。有关排龈线放置的时间有许多不同观点，有一点是肯定的，排龈时间过长会引起牙龈的不可逆性退缩，影响最终修复的牙龈美学效果。Baharav[13]等认为如果要获得龈沟0.2mm宽度的排龈效果，排龈线放置在龈沟的最适时间是4min。排龈膏可以避免因操作者因素引起的牙龈组织的创伤[14]。

暂时冠质量关系到最终修复体完成后的美学效果，暂时冠颈缘必须保证与肩台的密合，过宽的边缘可能会压迫牙龈，并最终导致牙龈的退缩，过窄的边缘可能会导致游离龈内卷，引发炎症。为避免牙龈炎的发生，修复体必须高度抛光。

4设计因素

前牙美容修复中肩台位置、冠的形态、接触点的位置、咬的设计等同样影响到修复完成后的牙龈美学效果。

4.1肩台位置与形态常规将边缘放置于龈下已经不再让人接受，龈下修复体被描述为牙周炎的一个主要病因学因素。修复体边缘在龈沟内存在的越深，炎症反应就越大。但出于美观要求很多情况要求边缘位于龈下。Ingber等推荐从修复体边缘到牙槽嵴顶的最小距离应为3mm，以适应生物学宽度。Nevins和Skurow建议修复体边缘不可超过龈下0.5—1mm。当超过这个距离时，就应使用冠延长术。

4.2冠的形态冠的形态应尽量接近自然牙，球形冠的形态不利于菌斑的控制，易导致牙龈的炎症。对于出现牙龈退缩者，附着的丧失和因此出现的三角间隙有可能通过修复体外形部分得到补偿。牙龈的最高点一般位于牙齿中线的远中，在全冠和贴面牙体预备时其边缘应遵循这一原则。

4.3接触点的位置正确评价牙槽嵴顶与修复体临面接触点的距离对获得新的牙间乳头形态至关重要。Tarnow等[15]通过对天然牙的观察得出结论，新形成的龈乳头决定于临床牙槽嵴顶与修复体临面接触点间的距离。当临面接触点距离牙槽嵴顶小于或等于5mm时才可达到完整的龈乳头重建，当该距离为6mm时，只有56%的病例可达到完整的龈乳头重建，当牙槽嵴顶与临面接触点距离大于7mm时，只有27%能达到龈乳头重建，临时修复体十分重要，可迅速在软组织上施加侧向压力，只有在良好的牙间接触点情况下，方可达到修复体周围龈乳头的理想重建。

4.4牙合的影响牙合的协调非常重要。牙合的不协调将使已有牙周袋加深，进一步影响牙龈健康及牙龈美学效果。

综上所述，龈组织的健康和美感是前牙美容修复的重要组成部分，修复医师在临床工作中应该从选材设计以及实际操作中加以注意，同时与牙体及牙周科医师密切合作才能取得前牙美容修复的完美效果。

参考文献

[1]ChicheG,PinaultA.Estheticsofanteriorfixedprosthodontics[M].Chicago:Quintessence,1994:194.

[2]HessD,MagneP,BllserU.Combinedperiodontalandprosthetictreatment[J].SchweisMonatsschrZahnmed1944,104:1109—1115.

[3]孙少宣,王光护.口腔审美学[M].北京：北京出版社，2003:317.

[4]ZissisAJ,PolyzoisGI,YannikakisSA，etal.Roughnessofdenturematerials:acomparativestudy[J].IntJprosthodont,2000,13(2):136—140.

[5]徐军,郭丽娟.烤瓷用镍铬合金金属氧化膜的研究[J].中华口腔医学杂志，1999,3（5）：214.

[6]SchmalzG,SchusterU,Schweiklh.InfluenceofmetalsonIL-6releaseinvitro[J].Biomaterials,1998，19(18):1689—1694.

[7]ItoH,OkadaT,IshidaT,etal.Treatmentandanalysisofaclinicalcaseofgingivalpigmentationaroundtherestoredteeth[J].CariesRes,1990,34(1):1—6.

[8]SakaiT,SakaiH,NirayasurHN.JournalofOralPathology,1998,17(8):409—415.

[9]CarossaS,Lombardos,PeraP,etal.Influenceofpostsandcoresonlighttransmissionthroughdifferentall-ceramiccrowns:spectrophotometricandclinicalevaluation［J］.Int-J-Prosthodont,2001,14(1):9—14.

[10]蒙戈,吴敏,李彦兵.烤瓷冠边缘刷镀防蚀的研究[J].中国美容医学，2002，11（1）：8—11.

[11]RpensteinH,BorchardR,KerschbaumT.JProsthedent,2000，83(4):530—534.

[12]ValderramaS,VanRoekelN.Acomparisionofthemarginalandinteraladaptationoftitaniumanddoog-platinum-palladiummental-ceramiccrowns[J].IntJProsthodont,1995,8:29-37.

[13]BaharavH,LanferBZ,LangerY,etal.TheeffectofdisplacementtimeongingivalcrevicewidthInter[J].Jprosthodont,1997,10(3):248-253.

[14]ShamonA.Expandedcilinicaluseofamoveltissue-retractionmaterial[J].JCompendcontinEducDENT,2002,23(1):3-6.

[15]TarnowDP,WagnerAW,FletcherP.Theeffectofthedistancefromthecontactpointtothecrestofboneonthepresenceorabsenceoftheinterproximaldentalpapilla[J].JPeriodontol,1992,63:995-996.