牙量-骨量不调的矫治

牙量-骨量不调的矫治

王铁瑛何苗王孪双果利

王铁瑛何苗王孪双果利

(大庆油田总医院集团龙南医院齐齐哈尔医学院第五附属医院口腔科正畸163453)

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0083-02

(一)牙量相对大于骨量——牙列拥挤

[矫治原则]增加骨量，减小牙量，或二者兼顾。一般情况下，轻度者不考虑减数(拔牙)矫治，除非患者是上颌/双颌前突畸形；中度拥挤是否拔牙矫治，主要取决于患者的面型，若面型较直，不必拔牙，若是内收上颌，则应拔牙；重度拥挤一般应拔牙矫治，除非患者上颌发育不足，面中1/3凹陷时，方考虑扩弓排齐，以掩饰上颌发育的不足。

[矫治程序]

1.轻度拥挤(I°)扩大牙弓长度及宽度，必要时可以考虑适当减径。(1)口外唇弓推上颌第一磨牙向后：适用于第二恒磨牙尚未萌出的病例。双侧第一恒磨牙上放置带环颊面管，口外唇弓两侧末端附开张型螺旋弹簧，牵引头帽配合弹力橡皮圈施外力推磨牙向远中。要求患者每日戴用口外弓12小时以上。(2)扩弓法①唇向扩弓：适用于前牙轴倾度不大、覆牙合偏深者。固定矫治器以垂直加力单位或弓丝在双侧第一恒磨牙颊面管前1mm处加Ω曲，每次加力逐渐打开Ω曲，弓丝在前牙段强行入槽，以唇向开展前牙。②颊向扩弓：适用于牙弓突度正常，每侧间隙不足2mm左右，后牙覆盖异常者。用固定矫治器配合四角圈簧，下颌可用rozat。③全牙弓扩弓：适用于拥挤同时存在于前后牙段，且牙弓长度不足者。用固定矫治器配合扩弓辅弓或分裂基托矫治器。(3)局部开展法：镍钛推簧局部开展间隙。

2.中度拥挤(Ⅱ°)根据所需间隙量、患者年龄、生长发育潜能、颌骨发育情况、有无遗传背景等因素确定矫治方案。若患者为年轻恒牙牙合，颌骨发育正常，无明显的遗传因素，间隙不足在Ⅱ°下限，可以考虑扩弓或减径方法(邻面去釉)以获得间隙。若患者间隙不足接近Ⅱ°上限则考虑减数矫治方案。

3.重度拥挤(Ⅲ°)矫治原则以减数方案为主。需确定减数的牙量、牙位及拔牙间隙的分配等。(1)确定某一病例是否行减数(拔牙)矫治方案需考虑的因素1)牙齿拥挤度：中/重度拥挤通常应进行减数矫治。2)Spee氏曲线曲度：每平整lmmSpee氏曲线，需要lmm的牙弓间隙。3)下切牙唇舌向倾斜度：代表牙弓突度。使前突的切牙向后直立，恢复到正常位置需要间隙。4)骨面型：一般在牙齿拥挤度和牙弓突度等因素相同的情况下，高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙标准则从严掌握。再者，安氏Ⅱ类错牙合多伴有Ⅱ类骨型，下中切牙允许适当唇倾，同样，安氏Ⅲ类错牙合，下中切牙允许适当舌倾，在计算拔牙量时应予以考虑。5)对矫治过程中支抗丢失的估计：关闭拔牙间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的，称为支抗丢失。支抗控制只能在一定程度上改变磨牙前移的程度与数量。故在计算牙弓所需间隙的总量时要考虑到这一点。(2)口腔正畸减数矫治拔牙牙位选择的原则拔牙愈靠前，愈利于前牙拥挤和前突的解决；拔牙愈靠后，后牙前移愈多，前牙可用间隙愈少。应尽可能拔除畸形牙及龋坏严重的牙，保留健康的牙齿。应该根据错牙合的类型、牙列拥挤的部位和程度、牙弓的对称性以及牙弓之间的补偿等方面设计拔牙方案。(3)正畸临床常用的减数拔牙模式1)四个第一前磨牙：最常用的拔牙模式。该牙位于前后牙段的中间，拔除后可最大限度为前牙拥挤、上颌/双颌前突提供间隙；同时第二前磨牙可与尖牙形成良好的邻接关系，对功能和美观都几乎无不利影响。2)四个第二前磨牙：当牙列拥挤程度轻或牙弓前突相对小时选用。此时为了使拔牙间隙便于磨牙前移以避免剩余间隙，拔除第二前磨牙似乎更为有利；同时拔除该牙应有利建立I类磨牙关系。另外，由于第二前磨牙萌出较晚，在牙列拥揖的病例有时完全舌向或颊向错位萌出，也可考虑拔除。3)颌第一、下颌第二前磨牙：安氏Ⅱ1病例，患者年龄偏大，生长潜力较小、下切牙位置异常程度轻时首选。此方案有利于磨牙关系的调整。4)上颌第二，下颌第一前磨牙：恒牙早期骨性Ⅲ类错鞘的矫治多用此模式，有利于前牙反牙合与磨牙近中关系的矫正。5)上颌双侧第一前磨牙：安氏Ⅱ类错牙合，当上牙弓前突而下牙弓基本正常时，应采用此方案。6)下颌双侧第二前磨牙：安氏Ⅲ类错牙合，当下牙弓前突而上牙弓基本正常时，可采用此方案。7)上颌第二、下颌第三磨牙：骨性前牙开牙合，用此模式有利于降低后牙高度，矫治前牙开牙合。(4)正畸临床涉及的非常规减数拔牙方案1)上中切牙：当有严重畸形、外伤或骨内阻生时，可选此拔牙设计。其拔牙间隙除缓解前牙拥挤外，可移同侧的切牙至中切牙位置并以假冠等形式修复以代替中切牙，同侧尖牙牙尖加以修磨改形以代替侧切牙。2)上侧切牙：严重畸形或错位(如完全腭向)，为简化疗程，可拔之。3)下切牙：当一个下牙因拥挤被完全挤出牙列时，可考虑拔除；当下尖牙牙根严重近中偏斜同时伴有下前牙拥挤时，可考虑拔除同侧侧切牙，以便尖牙直立并排齐下前牙；当下牙列轻度拥挤时，伴有扭转或倾斜时，常拔除其中牙位较正常的下切牙，以利倾斜扭转的邻牙在关闭间隙的同时转正牙轴，不留三角间隙。4)尖牙：通常不为解除拥挤而拔除尖牙，因尖牙位于口角处，对维持口角丰满度起一定作用，且牙根粗壮，龋患率低，应尽量加以保留，但如果尖牙严重拥挤，完全位于唇侧，且根尖斜向近中，或严重异位阻生，在没有固定矫治器技术条件的情况，也可考虑拔除尖牙，以简化治疗。5)第一恒磨牙：极少为解除拥挤拔除第一恒磨牙，因该牙对正常牙合关系的维持及咀嚼功能起重要作用，应尽量保留；只有当其龋坏严重或有严重根尖周病变时，方可考虑拔除。

(二)牙量相对小于骨量——牙间隙

[矫治原则]

增加牙量或减小骨量。

[矫治方法]

集中间隙后配合义齿修复或缩小牙弓关闭间隙。矫治方案取决于间隙所在的部位、间隙量及牙合关系。

1.散在的小量间隙多是缩小牙弓关闭间隙。可通过内收前牙、颌间牵引等方法实现。

2.较大的牙间隙集中间隙，配合义齿修复。

3.个别较大牙间隙视缺失部位、邻牙移位情况而定。

4.多数较大牙间隙增加牙量为主，配合义齿修复。

(三)双牙弓前突

上下第一磨牙为中性关系，覆牙合覆盖基本正常，双颌或双牙弓前突。

[矫治原则]

根据切牙牙轴的倾斜度、牙弓前突程度、患者年龄、生长发育状况以及主观要求等，确定矫治方案。对于上下颌基骨发育基本正常，由于上下切牙牙轴过度倾斜所致的双牙弓前突，可行减数矫治；对于颌骨发育过度所致的双牙弓前突患者，则要通过正颌外科手术改善其过突的侧貌。