3例胰岛素抵抗病例的分析

3例胰岛素抵抗病例的分析

靳军

靳军(辽宁铁岭县第一医院112000）

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0007-02

【关键词】糖尿病胰岛素抵抗

胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，肥胖是导致胰岛素抵抗的重要因素之一。

病例1陈XX，女，60岁，因“多饮、多食8年”入院。8年前出现多饮多食症状；5年前查空腹血糖为12.9mmol/L，餐后2小时血糖为21.8mmol/L，诊断为“2型糖尿病“，应用“优泌林70/30”控制血糖，逐渐增加剂量至目前的86单位/日，但血糖控制一直欠佳，空腹为7-11mmol/L，餐后为15-21mmol/L。无低血糖症状。近1年体重增加约5公斤。既往史：2年前诊断高血压病，最高血压220/106mmHg，口服降压“中药”，平时监测血压为150-140/100-80mmHg。家族史：1弟、1妹患糖尿病。查体：T36.4℃，P70次/分，R16次/分，BP160/90mmHg。BMI28.7kg/m2。WHR1.03。甲状腺未触及，心肺腹部查体无明显异常。下肢末端感觉(触觉、痛觉)粗测正常。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。眼科检查：视力下降，未见糖尿病视网膜病变。辅查：HbA1C8.2%，GSP261.00nmol/L，OGTT和胰岛素、C肽测定，血糖(mmol/L)0分9.73120分22.18胰岛素(mIU/L)0分21.24120分27C肽(pmol/L)0分592.06120分1189.64。血常规、尿常规：正常范围。尿白蛋白/尿肌酐：18.3mg/g。肝功、肾功、血尿酸、凝血三项正常。血脂：TG3.22mmol/L，LDL-C4.54mmol/L。肝胆脾双肾彩超：脂肪肝。心电图：大致正常。双下肢动脉超声：动脉粥样硬化样改变。肌电图：左胫后神经感觉神经诱发电位未引出。诊断2型糖尿病糖尿病伴高血压(高血压3级，极高危险组)双下肢动脉粥样硬化症糖尿病周围神经病变血脂异常症高低密度脂蛋白胆固醇血症高甘油三酯血症脂肪肝。

病例2张XX，男，47岁，因“口渴多饮、多尿12年”入院。12年前首发症状，同年确诊“2型糖尿病”，不控制饮食，曾先后使用“降糖片”、“二甲双胍”(胃肠道反应不能耐受而停药)和“优泌林70/30”控制血糖，近4个月改用胰岛素泵(基础量60单位/日，餐前追加量44单位/日)，自测血糖空腹10-15mmol/l，餐后11-17mmol/l。近2年时有手足麻木感。既往史：6年前诊断高血压病，最高血压180/100mmHg，口服降压“中药”，平时监测血压为110-120/70-80mmHg。家族史：母亲患糖尿病。查体：T36℃，P84次/分，R15次/分，BP112/80mmHg。BMI28.4kg/m2。WHR0.98。甲状腺未触及，心肺腹部查体无明显异常。下肢末端袜套样感觉(痛觉)粗测减退。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。眼科检查：糖尿病视网膜病变(双眼I期)。HbA1C9.6%，GSP403.00nmol/L。血糖(mmol/L)0分15.7120分17.53胰岛素(mIU/L)0分18.39120分37.08C肽(pmol/L)0分980.01120分1482.55血常规、尿常规：正常范围。尿白蛋白/尿肌酐：9.3mg/g。肝功、肾功、血尿酸、凝血三项正常。血脂：TG1.9mmol/L，LDL-C3.79mmol/L，HDL-C0.86mmol/L肝胆脾双肾彩超：脂肪肝、肾囊肿。心电图：正常。双下肢动脉超声：动脉粥样硬化样改变，阻塞最高达40%。肌电图：周围神经病变。诊断2型糖尿病糖尿病伴高血压(高血压3级，极高危险组)双下肢动脉粥样硬化闭塞症糖尿病视网膜病变(双眼I期)糖尿病周围神经病变肥胖症血脂异常症高低密度脂蛋白胆固醇血症低高密度脂蛋白胆固醇血症脂肪肝、肾囊肿。

病例3靳XX，女，58岁，因“发现血糖升高2年，左足红肿疼痛6个月，加重伴破溃2个月”入院。2年前体检中发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，给予诺和灵50R治疗，剂量逐渐增加至72单位/日，餐前血糖9-13mmol/l，餐后血糖16-17mmol/l。6个月前出现左足红肿、疼痛，步行距离缩短。2个月前左足疼痛加重并出现破溃，双下肢浮肿。有时出现心慌、饥饿感等症状，进食后好转。既往史：15年前诊断高血压病，最高血压180/110mmHg，间断口服“珍菊降压片”，血压波动于130-140/90-110mmHg。查体：T36.4℃，P76次/分，R16次/分，BP140/95mmHg，BMI31.3kg/m2，WHR1.1，甲状腺未触及，心肺腹部查体无明显异常，双下肢轻度浮肿，左足背动脉搏动减弱；左足内踝处可见2*3厘米溃疡，溃疡内靠足跟的半侧结痂，另半侧可见肉芽组织及黄白色渗出物，眼科检查：未见糖尿病视网膜病变。辅查：HbA1C8.9%，GSP328.00nmol/L。OGTT和胰岛素、C肽测定血糖(mmol/L)0分10.75120分23.83胰岛素(mIU/L)0分17.81120分48.76C肽(pmol/L)0分806.84120分1625.05尿常规：WBC42.46/HPF。血常规：正常范围。肝功、肾功、血尿酸、凝血三项、血脂正常。肝胆脾双肾彩超：脂肪肝、胆囊结石。心电图：大致正常。双下肢动脉超声：左下肢动脉粥样硬化闭塞改变。肌电图：双胫后神经感觉神经诱发电位未引出。左足平片：骨质疏松，副舟骨形成，跟骨退行性变。诊断：2型糖尿病左下肢动脉粥样硬化闭塞症糖尿病足(Vagner2级)糖尿病周围神经病变原发性高血压(3级，极高危险组）肥胖症脂肪肝、胆囊结石泌尿系感染骨质疏松症。

入院后治疗过程：

病例11.生活方式干预指导。2降压：拜新同、美卡素。3调脂：舒降之。4营养神经：弥可保。

降糖药物治疗：

病例21生活方式干预指导。2降糖治疗：拜糖平、文迪雅、亚莫利。3降压：美卡素。4调脂：立普妥。5抗血小板：培达。6营养神经：弥可保

降糖药物治疗：

病例31生活方式干预指导.2降糖治疗：格华止、拜糖平、诺和锐30.3降压：安博维、拜新同4改善循环：凯时5营养神经：弥可保6控制感染：头孢呋辛7其它：补钙、局部清创换药。

降糖药物治疗：

病例小结：共性，2型糖尿病，体型肥胖。生活方式干预执行不力。胰岛素用量大但血糖控制不达标。尚存胰岛功能(内生胰岛素)。未应用口服抗高糖药物。个性，病例1体重增加明显。病例2不能耐受二甲双胍。病例3有低血糖反应，伴发严重的大血管并发症。降糖治疗方案：以全面控制血糖为目标，强化生活方式干预，应用抗高糖药物，暂停应用胰岛素，监测血糖，必要时应用胰岛素类似物或胰岛素促泌剂。

分析：胰岛素抗药性：糖尿病患者在使用胰岛素治疗过程中，在无酮症酸中毒、感染及其他内分泌疾病的情况下，胰岛素剂量必须增加到每日100/200U以上，才能使高血糖得以控制持续48小时以上称为胰岛素抗药性。这时如果继续加大胰岛素用量，必然会造成人为的高胰岛素血症。解决：抗高糖药物，更换胰岛素类型，胰岛素泵治疗，静脉应用胰岛素，使用糖皮质激素。

降糖方案的制定原则：降低HbA1C的效果。安全性、副作用和耐受性。患者接受程度。花费、便利性。其它：体重、心血管疾病危险因素、继发性失效等。

早期联合应用降糖药物可发挥不同药物之间的协同作用，尽快降低高血糖，解除糖毒性。

诊治体会：胰岛素的使用要合理、艺术。重视生活方式干预。应用抗高糖药物能够减少胰岛素用量，实现胰岛素治疗的“软着陆”。拜糖平的优势，拜糖平的优势，安全、心血管保护，可与各类降糖药物联用。