康复护理对脑卒中致假性延髓麻痹吞咽功能的影响

康复护理对脑卒中致假性延髓麻痹吞咽功能的影响

磨莉

（广西壮族自治区人民医院神经内科广西南宁530021）

摘要：目的探讨早期康复护理对脑卒中致假性延髓麻痹吞咽功能的影响。方法对64例患者进行精心的心理护理，实施针对性功能训练，加强吞咽方法和吞咽肌群舌肌、喉肌、咀嚼肌运动训练及吞咽反射训练，给予科学合理的饮食指导，观察患者吞咽功能改善情况。结果64例患者经过7～10d治疗与康复护理后，采用洼田饮水试验对吞咽障碍程度进行疗效评定，29例恢复至1级，32例2级，3例3级，训练过程中发生轻微饮食呛咳共230次，无严重误吸等意外事件，出院前全部患者均能经口正常进食，康复效果满意。结论早期进行吞咽功能康复训练对改善患者的吞咽功能至关重要。

关键词：康复护理；脑卒中；假性延髓麻痹；吞咽障碍

假性延髓麻痹（pseudobulbarPalsy，PBP）又称核上性唇-舌-咽麻痹，是脑卒中后双侧皮质延髓束受损，受延髓支配的肌肉瘫痪。临床表现以构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳和情感障碍为特征。脑卒中后吞咽障碍的发生率为28%～73%。PBP所致吞咽困难影响了进食过程，出现营养不良、水电解质紊乱及吸入性肺炎等并发症，严重者因窒息危及生命。因此，早期准确评估患者吞咽功能，及早发现吞咽障碍，尽早介入康复护理，能改善吞咽功能，提高患者生活质量[1]。我院2016年10月～2017年5月对64例脑卒中致假性延髓麻痹吞咽障碍患者进行早期康复护理，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组吞咽功能Ⅲ级及以上患者64例，男38例，女26例，年龄52～78岁，平均（65.17±13.03）岁，经头颅CT或MRI确诊为假性延髓麻痹，其中脑出血17例，脑梗死45例，混合性卒中2例；首次发病62例，复发2例；均在发病1～3d入院治疗，神志清醒，病情稳定，无生命危险，能配合康复训练。

1.2吞咽障碍评估方法

1.2.1所有脑卒中患者在入院24h内由当班责任护士负责患者吞咽功能筛查。通过试验决定患者吞咽障碍程度及进食种类。在入院48h内对存在吞咽障碍的假性延髓麻痹患者进行营养状况评估，以确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径。

1.2.2分级标准及疗效标准采用洼田饮水试验[2]，方法如下：患者端坐，喝下30ml温开水，观察全部喝完所需时间喝呛咳情况。①分级标准：即1级：5s内将30ml温水1次咽下，无呛咳；2级：大于5s1次咽下，无呛咳，或分2次以上喝完，无呛咳；3级：5s内1次咽下，但有呛咳，为轻度吞咽障碍；4级：5～10s内分2次以上咽下，且有呛咳，为中度吞咽障碍；5级：频繁呛咳，10s内不能全部咽下，为重度吞咽障碍。经评定，本组吞咽困难程度：3级（轻度）16例，4级（中度）45例，5级（重度）3例。②疗效标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。

1.3康复护理

1.3.1心理护理

假性延髓麻痹患者因疾病本身情感障碍，吞咽功能障碍又加重患者身心痛苦，大多数患者出现焦虑、抑郁和悲观情绪，因此，护理的首要问题是做好心理护理，而责任护士良好第一印象，给患者宾至如归感觉是做好心理护理的基石。要充分理解同情患者，及时给予心理疏导，采取倾听等交流技巧取得患者信任。给患者提供相关疾病知识，使患者对自身疾病有正确认知，同时，还要让患者知道康复训练的重要性，提高患者依从性，树立治疗信心。

1.3.2针对性吞咽功能训练

训练时因人而异，对轻中度吞咽障碍患者实施吞咽方法训练和饮食指导为主，对重度吞咽障碍患者则实施吞咽肌群和方法训练为主。吞咽方法训练：吞咽动作之前指导患者做深吸气，闭气后再行吞咽动作，吞咽之后咳嗽一声，使气体经喉喷出残留于咽喉部的食物。吞咽肌群锻炼：①舌肌、咀嚼肌运动训练：指导轻、中度吞咽障碍患者开口将舌头尽力向前伸，然后用舌尖舔下唇、左右口角、上唇及硬腭部，最后将舌放回原处，接着闭口作上下牙齿互叩及咀嚼动作，以促进其运动功能的恢复；对重度吞咽障碍患者，责任护士指导患者用湿纱布轻轻牵住舌尖作上下左右运动，然后将舌放回原处，接着轻托患者下颌作磨牙咬动10次，反复进行，饭前3次/d，5～10min/次，让患者体会运动的感觉，主动参与训练。②喉肌运动训练：当咽喉上提时，指导患者用拇指和食指握住喉结上下活动，并作空吞咽动作，2次/d，每次反复进行20次，有利于患者吞咽模式的恢复。③软腭训练：咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻棉签蘸少许水轻轻刺激患者舌根、软腭及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，2～3次/d，寒冷的刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可诱发吞咽动作。对有抵触情绪的患者，指导其有意识进行空咽动作，以达到吞咽反射训练的目的。

1.3.3进食训练

经过充分吞咽训练后，患者具有一定的咀嚼和吞咽功能，评估患者具备经口进食能力时，方可进行进食训练。以避免误吸、呛咳等意外事件。①进食环境与体位：环境要求安静、舒适，以确保进食训练时注意力集中，降低进食呛咳和误吸的发生率；强调进食中要采取适当的体位，姜继娜[3]通过对比研究发现，患者仰卧位时取30°仰卧位，头部前屈，用枕头垫起偏瘫侧；侧卧位时床头摇高30°，坐位时头稍向前屈，利于食物顺利通过咽喉部进入食管。②食物的形态：应根据患者进食吞咽困难的程度来选择。在患者不同阶段要求食物密度均匀，有粘性，不轻易散开，经口腔及食管时容易变形，如鸡蛋羹、豆腐脑等，还要兼顾食物的色、香、味及温度，以增强患者食欲，促进患者进食训练的主动性。③进食一口量：严格把握好“一口量”，一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误吸；过少，则因刺激不够，难以诱发吞咽反射。一般先从流质3～4ml开始，然后酌情增加至1汤匙。选用长柄边缘钝厚且容量为5～10ml的小匙喂食。④协助患者进食：进食训练时，责任护士必须协助患者进食，通常站在患者患侧，用汤勺将食物团成团状或糊状从患者健侧喂食，待患者将食物完全咽下后再进行下一次喂食，患者进食后应坐立30～60min，预防食物返流。

2结果

本组64例患者经过7～10d治疗与康复护理后，29例恢复至1级，32例2级，3例3级。康复训练过程中发生轻微饮食呛咳共230次，无严重误吸等意外事件，出院前全部患者均能经口进食米粥、馒头等食物，康复效果令人满意。

3讨论

脑卒中后吞咽障碍是脑功能严重受损，使吞咽肌群（舌肌、咀嚼肌、喉肌等）不能协调地完成吞咽过程。正常吞咽运动分3期：第1期为口腔期，第2期为咽喉期，第3期为食道期，脑卒中并发吞咽障碍主要发生在第2期舌的运动障碍，训练的重点在前2期。以往在护理脑卒中后假性延髓麻痹致吞咽障碍患者，为解决进食困难，大多采用经鼻饲饮食以补充机体所需营养，但患者缺乏主动性强的自我吞咽功能训练。而早期吞咽功能训练可以改善舌运动障碍，促进喉上抬提高神经系统兴奋性，使不活跃突触变得活跃，产生新的传导通路，用新的方式取代失去功能，促进吞咽功能恢复。因此，早期进行吞咽功能康复护理训练，可防止咽部肌群发生废用性萎缩，达到经口进食，早日恢复健康[4]。本组64例患者均在发病早期尚未忘记咽下习惯，咽下肌群也未发生废用性萎缩时，尽早进行针对性吞咽功能康复训练，促进吞咽功能及进食恢复。

康复训练介入越早越好，系统的训练可以明显改善吞咽功能，防止并发症的发生。心理护理应贯穿康复训练的全过程，患者良好的心态，积极主动的态度对疾病恢复非常重要。实践证明心理康复会带动身体康复，患者主动训练比被动训练效果好。我科通过早期心理护理及采取一系列的吞咽功能训练，使患者的心理状态及吞咽功能得到最大限度的恢复，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

参考文献

[1]周玮，闫瑞云.脑梗死后假性球麻痹的康复护理[J].内蒙古中医药，2011，30（10：）：179-180.

[2]大西幸子，孙启良，编著．赵峻，译．摄食一吞咽障碍康复实用技术[M]．北京：中国医药科技出版社．2000．7-18．

[3]姜继娜.集束化综合护理在脑梗死并假性延髓麻痹患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21（22）：2683-2685.

[4]郝凤文，杜艳丽.护理干预对脑卒中并球麻痹患者吞咽困难功能康复的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（9）：1229-1230.

作者简介：磨莉，女，大学本科，学士学位，副主任护师.