非典型心肌梗死的心电图分析

非典型心肌梗死的心电图分析

刘淑娟吴海张彩红

刘淑娟吴海张彩红（宁夏回族自治区第三人民医院功能科750021）

【摘要】目的探讨非典型心肌梗死在心电图中的表现及临床意义。方法随机抽取我院2010年1月～2012年1月门诊确诊的急性心肌梗死患者56例，对其临床资料及心电图表现进行探讨。结果56例急性心肌梗死患者，出现非典型心电图形态18例，占32%。结论熟悉并掌握非典型心肌梗死的心电图形态改变对急性心肌梗死的诊断、治疗及预后至关重要，避免漏诊及误诊。

【关键词】非典型心肌梗死；诊断；心电图

本文对我院2010年1月～2012年1月门诊确诊的急性心肌梗死患者56例心电图进行分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组均符合世界卫生组织(WHO)制定的诊断心肌梗死(MI)的标准。具备下属3个特征中任何2个便可诊断为MI：典型症状(如胸部不适)；酶活性上升；有典型心电图缺血或坏死改变。男34例，女例22例；年龄40～78岁，平均59岁；既往病史：高脂血症38例，高血压病27例，糖尿病13例，冠心病12例，无上述病史者4例。

1.2方法

本组均行常规心电图检查。急性心肌梗死典型心电图表现为ST段抬高，继之出现Q波，曾被称为透壁性心肌梗死或Q波型心肌梗死。对没有明显ST段抬高，而只有T波规律或不规律变化者称为心内膜下心肌梗死或非透壁性、非Q波型心肌梗死，这类心肌梗死目前被称为“非典型心肌梗死”[1]，急性心肌梗死非典型心电图表现入选条件如下：①安静状态下无明显诱因出现心前区、胸骨后或上腹部剧烈持久(大于30min)的疼痛，或伴胸闷，经休息和用硝酸甘油无效；②测血清CK-MB水平，在起病后4h内升高，16～24h达高峰(溶栓可使峰值提前)，后又逐渐下降，3～4天恢复正常；③发病24h内ECG无心肌梗死部位相关导联ST段抬高和病理性Q波。

2结果

本组中不典型心电图改变者18例，占32%。对心肌梗死治疗策略的选择和危险性分层，有赖于ECG的表现，故ECG尽早识别心肌梗死，对临床治疗及预后极为关键。

3讨论

目前，中华医学会心血管病学分会2010年最新指南示心肌梗死的最新定义为：①心脏标志物(最好为肌钙蛋白)升高超过参考上限99百分位值并有动态变化，同时伴有下述一项心肌缺血的证据：包括症状、ECG变化和影像学；②突发心源性死亡，通常合并心肌缺血的症状，死亡常发生在能够获取血样或心脏标志物升高之前；③血管重建所致心肌梗死，包括经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)后的心肌梗死；④病理检查时发现急性心肌梗死。[2]

心肌梗死急性期过后，遗留的往往只有心电图改变，所以无论是急性、新近期、陈旧性心肌梗死心电图均有较大的诊断价值。实际上ST段抬高和Q波出现的典型心肌梗死在临床上不到56%，约56%ECG表现不典型其原因为：①发病时间，尤其在超早期；②坏死心肌的面积和程度(透壁性AMI的ECG敏感性高于心内膜下)；③AMI伴有心肌炎、室内传导障碍、心室肥厚或预激综合征时心电图表现不典型；④多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形；⑤局限性高侧壁梗死，有时Ⅰ、aVL不出现Q波，须将V4～6电极上移1或2肋间才出现Q波；⑥ECG记录未充分，包括梗死前ECG；⑦溶栓，介入性治疗和抗凝治疗也可以改变AMI的ECG表现；⑧正后壁梗死可仅在V3R，V1、V2出现R波增高，S波降低；⑨ECG阅读者；(10)其他。

临床上非典型心肌梗死心电图常有如下表现：

3.1非Q波心肌梗死，可见于以下7种情况

①急性心肌梗死的急早期。

②内膜下梗死(心肌梗死厚度小于左室厚度56%)，非透壁性AMI面积大，又位于心室去极化初始40ms内时，也可形成Q波。

③心肌梗死合并LBBB(3%)。

④心肌梗死部位在心脏基底部(约10%)，在QRS波40ms处，不引起QRS波初始部分改变，即无Q波。

⑤小灶性(3%)，梗死区小于2cm。

⑥心肌梗死累及多部位，可能产生向量互相抵消而无Q波。

⑦亦有40%～56%的透壁性AMI直径在2～3cm时，仅累及10%左室，而无Q波。

3.2右心室梗死

右心室梗死比较常见，病理上均为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，发生梗死时心电图不典型，且常规12导联心电图对其无定位意义，由于右心室供血起源于右冠状动脉，右胸添加V3RV4RV5RV6R导联，并在这些导联出现相应的QRS波群改变（呈Qr或QS型）和ST段急性变化,在V3R-6R、V1-2及中胸与右胸骨旁导联最显著。右前胸导联ST段升高的幅度大于或等于0.1mV时，其诊断的特异性较高，但敏感性相对降低；若按升高0.05mV诊断则特异性降低。更有实际意义的是V4R导联，该导联的ST段升高大于0.05mV即具有高度敏感性和特异性。

3.3心房梗死

在心室壁梗死时，心房肌也可能被波及，没有心室肌梗死不可能从心电图做出心房梗死诊断。当心室肌梗死合并有如下心电图改变及临床背景时，可考虑同时又心房梗死的可能；①PR段升高或压低；②宽性P波畸形并有动态变化；③在血流动力学稳定的情况下出现较为持久的房性异位心律[3]。

3.4再次心梗

再次心肌梗死（再梗死）是指心肌梗死发生以后，再次发生了新的心肌梗死。再梗死可以发生在原梗死区的毗邻部位或远离原梗死区的部位，但常发生在原梗死部位[4]。心电图可有如下表现：

①原部位的再梗死：主要表现为无Q波型心肌梗死变成Q波型心肌梗死，原来的Q波或q波变宽、变深，或原Q波已经基本或完全消失后再次显现，同时伴随ST段弓背状抬高及T波的演变。

②新的邻近部位的梗死：心电图上表现为原梗死区附近的导联出现急性心肌梗死的图形变化，如ST段抬高、T波倒置和Q波形成；

③对侧部位出现新的心肌梗死：如果梗死面积、深度与原陈旧性心肌梗死大致相同，在心电图上可能表现为原有陈旧性心肌梗死的Q波消失。如果再梗死的部位与其对应，但梗死范围小，那么再梗死的图形特征可被掩盖。

3.5其它

心梗时有时ECG出现正常，较为少见。其原因常为检查ECG时不存在心肌缺血；心电图特征性演变延迟;最初小面积梗死只有在梗死延展时才表现出诊断意义；一过性正常化；电生理学上心肌静寂区的梗死。

总之，AMI的非典型ECG类型较多，要结合临床及心肌酶学相关变化，仔细观察ECG的动态变化，熟悉一些常见及少见AMI的非典型ECG图形，可明显减少漏诊及误诊，提高临床诊断准确率。

参考文献

[1]陈新.黄苑心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2009:65-69.

[2]中华心血病学委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血病学杂志,2010,38(8):17-29

[3]郭继鸿.心电图学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2002:177-218.

[4]陈新.黄苑心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2009:63-65.