氏末端可弯输尿管硬镜治疗肾及输尿管上段结石112例经验总结

氏末端可弯输尿管硬镜治疗肾及输尿管上段结石112例经验总结

李正银

云南省德宏州第二人民医院外二科678400

【摘要】目的：分析研究末端可弯输尿管硬镜治疗肾和输尿管上段结石的临床效果。方法：收治的112例肾和输尿管上段结石患者作为研究对象，分析研究采用末端可弯输尿管硬镜的临床疗效。结果：112例患者两月结石排石率91%，81例一次性成功碎石，碎石成功率75.8%。结论：末端可弯输尿管硬镜治疗肾及输尿管上段结石，手术效果显著，使用成本低，操作简单是。

【关键词】末端可弯输尿管硬镜；肾及输尿管上段结石

本组病例男75例、女37例，平均年龄49岁，输尿管上段结石27例，肾结石75例，输尿管结石合并肾结石15例，95例结石大小1—2cm，17例结石达到2cm一3cm，结石位于上中盏61例，下盏14例，一次成功碎石81例，无残余结石，结合体外冲击波碎石20例，二次软镜碎石15例，2例下盏结石碎石失败，术后常规留置双j管，两月结石排石率91%，术中无严重输尿管损伤，术后无感染，

手术方法：好克公司生产孙氏末端可弯输尿管硬镜一套，所有患者术前均行B超、IVP、肾盂静脉造影不显影者行逆行静脉造影检查，明确诊断及了解输尿管走行情况及输尿管与肾盂成角情况以及结石在肾脏位置，结石大小以CT检查结果为准，有排石病史及女性患者术前不必留置双J管进行输尿管扩张，男性患者术前常规留置双j管扩张一至两周，采用腰硬联合麻醉或全麻，常规消毒铺巾后，采用头低位，逆行行输尿管硬镜检查并对输尿管壁内段进行扩张，熟练后可直接进境，进境直至结石部位，如有输尿管结石行结石碎石，将结石击碎后进入肾盂，进境过程中观察输尿管是否扭曲，狭窄，为进输尿管软镜作准备，退出硬镜，在导丝引导下逆行进境至肾盂或肾盂输尿管交界处，将硬镜前段向后退，露出软镜，在人工辅助冲水下观察结石，采用高频低能量原则进行碎石，我们采用能量20一25焦耳，频率10赫兹，近可能将结石击碎成粉末，利于排石。

结果：2例下盏结石因肾下盏角度大，软镜无法弯曲到位碎石失败，81例一次性成功碎石，碎石成功率75.8%结石多发及结石较大者行二次碎石，共15例，患者不愿二次手术或下盏结石20例结合体外冲击波碎石，所有病例均治愈。

讨论：泌尿系结石是泌尿外科常见病，中国成年人患病率为6.5%，而且复发率高，5年复发率可达50%[1]，严重威胁着病人健康，近些年来，治疗尿石症的微创技术发展较快，中上段结石的治疗以经皮肾穿刺取石术及体外冲击波碎石术为主，部分结石采用输尿管硬镜碎石，随着科技的发展，因软性输尿管镜在碎石方面特有的优点使其在临床得到普遍应用，[2]由于输尿管软镜技术顺自然通道取石，不必先建立取石通道，减少了经皮肾穿刺碎石术中出血及周围组织损伤等相关并发症，而体外冲击波碎石能导致肾实质损伤，多次碎石可能导致肾功能受损及远期肾萎缩，输尿管软镜碎石具有损伤小，风险低，并发症少，住院时间短等优点，使其在碎石方面具有一定优势，但由于软性输尿管镜操作复杂，手术精细，操作不当及易出现镜体损坏，输尿管软镜费用昂贵，导致手术成本增加，治疗费用增加，同时，纤维输尿管软镜与输尿管硬镜相比，纤维输尿管软镜视野较小，寻找结石困难，在碎石后，结石散落于肾盏内，增加了残余结石的机会，冲水过程中导致肾内压力增加，粘膜损伤出血，影响视野，[3]找寻各个肾盏会出现遗漏，导致残余结石增加，术中视野范围小，术中出血及碎石过程中引起的粉尘影响，并可能出现肾实质的损伤致出血等并发症，同时若结石较大需要反复多次碎石，一定程度上限制了输尿管软镜在临床普及运用，我院于2015年2月开始使用好克孙氏末端可弯输尿管肾镜（孙氏镜），该镜具有新颖先进的设计理念，其具有输尿管硬镜及软镜功能，并且可明显降低操作者疲劳感，与其它软镜相比，购置费用低，同时因其镜体为硬镜，具有操作简单，易于上手，有硬镜碎石术操作经验者，学习难度更低，缩短了进修学习曲线，而且镜体纤细，视野清楚，具有强大双向弯曲能力及同轴转向能力，更易处理肾结石，该输尿管镜具有单独出水通道，降低了肾内压力，不需要输尿管鞘，节省成本，并且减少了术中使用输尿管鞘导致输尿管损伤等相关并发症，因其具有硬镜功能，可以同时处理输尿管结石病人，无需手术中换用硬镜，节省了手术时间，但因输尿管软镜易于损坏，不建议用于输尿管碎石，该镜与其它软镜一样，以治疗中上段结石为主，对于肾结石，以中上盏结石治疗效果更佳。治疗下盏结石需要结合肾盂静脉造影，看肾盂输尿管与肾下盏漏斗部的夾角，如夾角小于30度，治愈率为0，不选择软镜手术，本组2例患者因角度大，碎石失败，根据eibahnasy等研究认为，下盏结石盏颈<5mm软镜碎石成功率仅为50%[4]，因此对于下盏结石患者，术前必须结合IVP进行评估，确定手术方式，如结石直径大于3cm，需反复多次碎石，治疗周期长，费用较高，因此选择2cm以下结石较好，可以一次性碎石成功，我院运用该镜1年余，与同类软镜相比，购置成本低，不用输尿管鞘，使用成本明显降低，具有操作简单，学习曲线短，若能解决软镜普遍视野较小，易损坏等缺点，必将在临床普及应用。

参考文献

[1]杨热电蔡善淦王荣娟，《多途径饮食预防教育在预防泌尿系结石中的应用》《中国医疗前沿》2013年20期

[2]夏宏辉张轶庠李文杰叶琪辉方建明虞晓勇谢磊，《微创经皮肾穿刺造瘘取石术治疗复杂肾结石(附192例报告)》《中国医师杂志》2006年04期

[3]徐刚文甲明李忠义张哲伟杜传军，《近期输尿管软镜碎石560例病例总结》

《2014浙江省医学会男科学泌尿外科学学术年会论文汇编》2014年

[4]曾国华高小峰主编输尿管软镜术北京人民卫生出版社2014：61