术后视觉丧失

术后视觉丧失

张欣欣张进

张欣欣张进（大连解放军第210医院麻醉科116021）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）18-0016-03

麻醉和手术后视觉丧失(PostoperativeVisualLoss,POVL)是一件罕见但严重的意外并发症，估计发生率可达0.0008%[1]～0.003%[2]。多发于心脏、脊柱、头颈部手术后，估计脊柱和心脏手术后的POVL发生率分别高达0.2%[3]和4.5%[4]。由于担心医疗诉讼，文献报道中的发病率可能偏低。所以国内报道极少。从90年代中期麻醉医师、眼科医师和外科医师们增强了对非眼科手术麻醉后和受压后可能出现的视觉障碍的意识，开始关POVL，并普遍认为其发生率在逐渐增加。美国脊柱研究会的一项近期研究表明，每100例脊柱手术就有1例眼科并发症[5]。

目前尚无围术期视觉丧失的前瞻性研究，多数病例以个案报道的形式出现，很少有准确的数据。个案报道存在各种倾向性。1999年美国麻醉医师学会（ASA）建立了术后视觉丧失登记处，到2005年6月，此调查已收集131例患者,其中93例为脊柱手术后POVL，占72%[6]。缺血性视神经病变（ischemicopticneuropathy,ION）和视网膜中央动脉闭塞（centeralretinalarterialocclusion,CRAO）该并发症有极大的关系，且最终导致视野缺损或永久性失明。本文通过大量文献报道，试图对POVL的病因及高危因素作进一步研究，以提出更有效的预防措施，以避免这一灾难性并发症的发生。

视觉丧失的具体机制

一文献报道

大量个案报道都认为，术后视觉丧失与脊柱手术有关及俯卧位有关[7-13]。长时间的外科手术（＞7小时）、急性失血性贫血、低血压、缺氧都可能导致缺血性视神经病变（ION）。眼周直接压力会增加眼内压，手术引起低灌注和栓塞会导致眼球及视神经的血液动力学变化。尽管ION与眼球直接受压有关，但直接压力并不是视觉丧失的病因。1948年，Slocumetal报道了第一例俯卧位脊柱手术后失明的病例。作者认为失明是由于患者在Bailey头架上位置不正确造成眼内压增加所致。1954年Hollonhorst等[14]报道术后失明是由于患者俯卧位于Mayfield头架上，这些作者都认为眼内压增加是导致失明的主要病理生理。但仍有相关文献报道许多仰卧位手术，甚至下肢手术，不存在眼球压迫，仍然出现POVL。尽管小心谨慎地使用海绵头垫，部分患者仍有视力障碍。

ASA术后视觉丧失登记处收集的131例POVL患者中93例为脊柱手术后，其特征见表1及表2，这是目前分析最详细、收集数据最多的研究机构。Lee等[6]对此研究分析认为缺血性视神经病变是脊柱手术后视觉丧失的主要原因。绝大多数患者既往健康，96%病例中失血量大于1000ml，94%病例麻醉时间大于6小时，这两个因素几乎与所有ION病例有关[6]。83例ION患者血压波动很大，血压由低于基础值20%到50%甚至更低。但研究发现视神经无论是前段还是后段都有自主调节的能力。许多发生ION的病例并没有明显的低血压，所以血压降低并不能增加术后视觉丧失的发生。在一项脊柱融合手术的回顾性调查中Myers等发现，低血压和贫血的程度在发生ION和未发生ION的患者中是相同的[15]。所以难以肯定低血压和POVL的关系，而且控制性降压使用多年，绝大多数病例无此并发症。

ASAPOVL登记处的所有ION初步分析表明：患者估计失血2.2L，最低红细胞压积24％。血红蛋白浓度过低使患者发生ION的危险性增加[16]。有未控制的大出血时，血容量不能很好维持，视神经氧供减少可导致AION或PION，只是血红蛋白降低到什么程度，持续多长时间可导致该并发症尚不确定。故低血压和血液稀释对视神经血液动力学和氧供的综合影响还未深入研究。

不论患者是否处于俯卧位，液体治疗都可增加眼内压，大量的液体复苏可导致动脉氧供降低和眼静脉压力增高，增加静脉淤滞的风险。虽然有许多其他并发因素，但大量的液体治疗和血液替代似乎是ION的可能原因。

POVL平均发病年龄50±14岁，儿童和青少年虽然极少发病，但依然不能幸免，且后段缺血性视神经病变（PION）在儿童患者发生率较高。男性多于女性，且动物实验表明女性雌激素对眼神经有保护作用，而且与视神经损伤的低发生率有关。

面部解剖异常的患者易受到麻醉面罩或头部靠垫等外部压力的损伤。低鼻梁、突眼等面部、眼解剖异常被推测是脊柱手术后CRAO的危险因素。所以亚裔CRAO发生率较高，因为亚裔鼻梁偏低。

高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和既往卒中这些因素在发生ION的患者中被多次强调，但并非所有发生ION的患者都存在以上疾病。所以这之间的关系难以定论。Lee等认为俯卧位时眼静脉充血导致眼内压增加。视神经后部的血供主要来自周围软脑膜毛细血管丛，只有少量毛细血管到达神经，因此对血流降低很敏感，也很容易缺血。

总之围术期ION是一多因素疾病,可继发于任何手术,对围术期ION的发生机理进行深入研究是十分必要的。

表1ASAPOVL登记处的患者特征

二机制分析

病因尚不明,大多数POVL患者与缺血性视神经变（ION)及由视网膜中央动脉闭塞(CRAO)引起的视网膜缺血有极大关系。围术期ION是多因素的。ION好发于老年患者，可发生于手术或非手术缺血后，是各种血管疾病导致失明或严重视觉障碍的共同机理。ION分两种类型:前段缺血性视神经病(AION)和后段缺血性视神经病(PION)。AION比PION更为常见并得到深入研究。AION主要是由睫状后动脉丛血管内栓子和血栓阻塞引起，导致视乳头局部灌注减少或梗死。PION以筛板后区缺血为主要特征，在儿童患者的发病率较高,患病后彻底失明的可能性更大。围术期ION的可能病因是全身血压降低、失血、眼内压和眼静脉压升高、视神经血液循环自动调节异常或视神经血供的解剖变异、栓子、应用血管活性药物、系统性疾病（如高血压，糖尿病和动脉粥样硬化）和眼球后出血。通常一个患者具有一个或多个上述因素且作用机制不可预测。高危手术包括心脏手术、头颈部及脊柱手术。围术期视网膜缺血的机理包括眼静脉压增高或动脉血供减少(栓子或全身低血压),有时两个因素同时存在。心脏手术时的栓子堵塞视网膜造成供血不足引起缺血。围术期CRAOD的各种病因包括：栓子、动脉粥样硬化合并血栓和出血、炎症、血管痉挛、高眼压导致的血管阻塞或视网膜低压灌注。一些面部解剖异常的患者更易受到麻醉面罩或头垫等外部压力的损伤。目前还不清楚AION和PION发生于不同人群的原因，麻醉医生是否应该改变某些“高危因素”手术时的麻醉方式尚存在争议。

视觉丧失的特征

与视觉丧失有关的眼损伤的症状和体征非常细微，麻醉医生往往并不熟悉。麻醉医生更多关注的是麻醉药对眼内压的影响，而忽略麻醉对视觉功能。视觉损伤可发生在切除术中或术后，典型的初始主诉是视觉模糊、视觉丧失，甚至完全失明,视觉呈急性且无痛性丧失,可表现为完全或部分光感丧失。81%患者发生在术后第2天。视力障碍包括：视野缺损和视力丧失。视野缺损包括中央暗点，周围视野缩小，象限缺失，偏盲，整个视野锐度下降。视野检查发现视网膜缺血苍白伴特异性樱桃红斑点，视网膜动脉狭窄,视乳头正常,瞳孔光反射缺失,受损眼失明。AION检查提示视乳头周围火焰状出血，视乳头水肿,瞳孔光反射缺失,视野高度受损。PION检查发现视乳头正常,视网膜正常,瞳孔光反射缺失,视野高度受损或失明。围术期诊断很困难症状往往很细微，麻醉医师和外科医师对这些症状不熟悉在术后第一天难以识别，必须等待患者从麻醉中彻底清醒。常因从麻醉中苏醒缓慢而延误诊断，或者由于镇静和机械通气而彻底漏诊视觉症状可能被误诊为术后谵妄，视物模糊可能以为是麻醉药或眼药膏的作用。多种原因导致POVL难以早期明确诊断。

治疗及预防

目前尚无完善的预防措施。避免外力压迫眼球。麻醉医师避免麻醉面罩压迫眼睛；俯卧位手术时，应使用充填良好的头托，保证眼睛不被挤压。术中间断检查眼睛情况；确保气管导管、温度探头和各种导线位置正确，避免接触到眼睛。尽量使用胶体复苏,减少潜在的视神经周围水肿。应用控制性降压时，应慎重维持血压，避免过低；及时纠正低血压，避免长时间的低血压。术前有心血管疾病，高血压控制欠佳等高危人群，术中尽可能维持动脉压在基础血压水平。一旦有视力改变，尽早进行眼科会诊。

大多数病例未做治疗，或偶尔采用过激素治疗、按摩、高压氧、前房穿刺及抗凝治疗。随访结果，视力损害后难以恢复，即使个别病例有改善也收效甚微。最初光感完全丧失的病例均无明显的视力恢复。

通过大量文献总结手术后视觉丧失的特点有：1．发病率在增加，脊柱、心脏手术高发。2．许多患者术前没有高血压、吸烟、糖尿病以及血管疾病等可能的危险因素，但仍出现术后视力障碍。3．多发生于手术时间长、术中出血量大的手术。4．通常术后2天内出现视力变化，个别病人可延迟到术后2周才出现症状。5．术后视力减退随着时间推移多无明显改善。

术后视觉丧失是罕见但灾难性的并发症。病因尚不明确，目前还难以弄清各种因素之间的相互影响。尚未找到最好的预防措施。麻醉医师与相关科室医师应共同关注该并发症,进一步弄清其病因,尽可能避免其发生。

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