老年肺炎的临床特点分析

老年肺炎的临床特点分析

刘学成1赵敏2

刘学成1赵敏2（1安宁市中医院云南安宁650300;2昆明市盘龙区人民医院云南昆明650021）

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)18-0085-03

老年肺炎是由细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、病毒或原虫等引起感染性肺部疾病。随着社会人口的老龄化，老年肺炎越来越受到临床医学界的重视。有统计表明，65岁以上老年社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）的发病率为1.6‰，而75岁以上老年CAP的发病率为11.6‰，而老年肺炎占老年感染性疾病的54％［1］。老年肺炎临床表现不典型、并发症多，且症状多变，无特征性表现，常伴有基础疾病，易造成误诊、漏诊，若治疗不及时，可增加老年病人的死亡率。现对我院2005－2009年收治的76例老年肺炎的临床特点进行分析，以提高对老年肺炎的诊治水平。

1临床资料

1.1一般资料76例中男52例，女24例，年龄60－89岁，平均年龄67.5岁，其中60～65岁者18例，66～75岁者32例，≥76岁者26例。

1.2易患因素见表1。

表176例老年肺炎易患因素

易患因素例数发生率（％）

吸烟4660.0

慢阻肺1823.7

糖尿病1317.1

心脑血管疾病810.5

长期卧床33.9

恶性肿瘤22.6

其它1519.7

表1提示在老年性肺炎中，吸烟史发病率明显增高，高达60%，其次慢阻肺、糖尿病、心脑血管疾病。

1.3临床症状及体征见表2。

表276例老年肺炎临床症状及体征

项目例数百分比（％）

发热（＞37.5℃）3850.0

咯血1722.4

咳嗽咳痰4153.9

胸痛1317.1

呼吸加快

（频率>30次/分）6281.6

呼吸困难1114.5

呼衰45.3

倦怠纳差7193.4

恶心呕吐810.5

腹泻56.6

心动过速5673.7

频发早博1114.5

房颤22.6

休克11.3

黄胆33.9

少尿810.5

肾衰11.3

头痛4255.3

昏迷11.3

肌痛5876.3

耳聋11.3

肺部体征2431.6

肢冷4660.5

表2：倦怠纳差93.4%，肌痛76.3%，心动过速73.7%，肢冷60.5%，头痛55.3%，咳嗽咳痰53.9%，发热50%。提示老年性肺炎不是以呼吸道症状为首要表现，而是驱体症状为主要表现。

1.4实验室检查

（1）白细胞变化（表3）

表376例老年肺炎白细胞改变

表3：白细胞升高仅达到42%，其核左移高达70%以上，在老年性肺炎中，机体的免疫反应偏低。

（2）肝、肾、心肌酶谱变化：肝功能异常者8例，均为GPT增高，最高达460单位；肾功能异常者5例，肌酐最高达410mmol/L；心肌酶谱异常者3例，均为LDH、CK-MB增高。

（3）电解质紊乱及酸碱失衡结果：76例老年肺炎进行了电解质及血气分析，其中36例病情较重者发生电解质及酸碱平衡紊乱，结果祥见表4。

表436例老年肺炎电解质紊乱及酸碱失衡紊乱结果

表4：以低钾、低纳、及呼碱加代酸在老年性肺炎发生率高。

（4）痰培养结果：76例老年肺炎中进行了57例痰培养，32例发现致病菌，阳性率56％，革兰氏阳性菌25例，革兰氏阴性菌8例，祥见表5。

表532例老年肺炎痰培养结果

表5：革兰氏阳性菌发病率高达78.1%，估计与本组病例以院外获得性感染居多有关。

1.5胸部X线检查（表6）

表676例老年肺炎胸部X线表现

表6：单侧病变69.7%,散在病变50%.

1.6结果76例老年肺炎经抗炎、对症、营养支持治疗痊愈72例，治愈率94.7％；死亡4例,病死率5.3％,均为重症肺炎并多脏器衰竭。平均住院治愈天数（除死亡外）11.5±5.7天，随病人年龄增加、并发症及伴发病增多，痊愈时间相应延长。

2讨论

本组病例中具有咳嗽、咳痰呼吸道症状者仅占53.9％，咳嗽、咳痰较轻，症状往往不典型；咳嗽、咳痰较明显者，多合并有慢支炎、慢性阻塞性肺部疾病，曾误诊为慢支炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重；部分病人因气促、呼吸困难加重曾误诊为心衰加重；50％病人发热,且以低热、中度发热为主，体温≥39℃的高热病人较少,多伴有心、肝、肾等多系统损害，表现为肝肾功能、心肌酶学异常，伴高热的老年肺炎病人易继发多器官受损、功能衰竭，应特别引起重视。值得注意的是，本组病例中46.1％的病人无任何呼吸道症状,仅以头痛、肌痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振、全身疲乏无力、困倦不适、精神差、嗜睡、甚至昏迷、少尿、无尿、肾功能衰竭、血压下降、休克等肺外症状为突出表现，部分病人表现为黄胆、频发早博、心动过速、房颤、耳聋、肢端发冷等不适，症状极其不典型，易造成误诊、漏诊。老年人脏器功能低下，代偿能力减弱，感染易致脏器功能受损或衰竭而出现消化、泌尿、神经、心血管等系统临床表现，使病情复杂化，增加诊治难度。在诊断老年肺炎时，临床医生除注意呼吸道症状外，还应仔细分析肺外非典型症状。本组病例仅24例病人有肺部啰音、叩诊浊音等肺实变体征，肺部体征较少，诊断老年肺炎时肺部体征仅供参考。老年病人缺乏呼吸道症状及体征不排出肺炎诊断，必要时摄胸片、CT等相关检查明确诊断。

本组病例白细胞升高者仅占44.5％,与老年人器官功能低下,机体应激能力减弱有关,但中性粒细胞升高者占63.8％,尤其是核左移及中毒颗粒常见,高达70～80％,核左移及中毒颗粒是提示感染较敏感指标之一；尤其值得关注的是有8例白细胞减低患者，估计与部份老年人存在骨髓粒细胞生成低下，易致感染有关，或与部分病毒感染致白细胞下降有关。表4示50％老年肺炎存在电解质紊乱及酸碱失衡现象，与老年人器官功能低下,部分病人存在营养不良及机体代偿能力减低有关，电解质紊乱以低钾、低钠、低氯为主，与老年人发生肺炎后进食减少、恶心呕吐、胃内容物减少及液体丢失有关；酸碱失衡以呼碱失代偿、呼碱加代酸为主，与老年人发生肺炎后呼吸加快、代谢增加、存在慢阻肺等基础疾病有关。

本组病人，进行痰培养57例，32例发现致病菌，阳性率56％，革兰氏阳性菌24例，占78.1％，革兰氏阴性菌8例，占21.9％。其中以革兰氏阳性球菌为主,可能与患者主要来自社区感染有关,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主要致病菌；患外伤、恶性肿瘤、心脑血管疾病，长期卧床住院时间较长者，以革兰氏阴性菌感染为多，考虑与院内感染有关，且以绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌等常见菌为主。

76例老年肺炎胸部X线主要表现为小叶、散在病变为主，部分病人表现为大叶或节段病变，病变范围广泛，发热、气促、呼吸困难等全身症状较重，易发展为重症肺炎，应引起临床医生重视；另有30.3％病人胸部X线表现为双侧多发散在病灶，估计与年龄较大、吸烟、合并有糖尿病、心脑血管等基础疾病，致机体抵抗力降低，应激能力减弱，细菌入侵肺泡后，其生长不能被抑制，从而使多肺叶受累有关；双下肺叶病变多发，与老年人咳嗽反射减弱、排痰功能下降，易致坠积性肺炎有关。

由于老年肺炎的表现常不典型，或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗时机。临床医生在接诊老年病人时，应对病人的非特异性临床表现予以重视，并进行相关的辅助检查，如血常规、胸部X线及痰细菌学检查。虽然有1/3的老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。尽管胸部X线检查缺乏特异性，但该项检查是发现老年肺炎肺部异常最有效的辅助诊断方法。对于怀疑有老年肺炎非特异性表现的病人均应做此项检查。痰菌检查是确定老年肺炎病原学诊断的重要方法，并可作为选择恰当抗生素的依据，应尽量在病人用抗生素之前做此项检查。由于老年人咳嗽无力、呼吸道排痰能力减弱，加之老年人不能很好的配合，所留痰标本常不能代表下呼吸道的状况。因此，除做痰培养外，尚须同时做痰片检查。近年来有创性细菌学诊断方法有助于下呼吸道感染的诊断，如防污染样本毛刷或支气管肺泡灌洗方法对取自下呼吸道的标本进行染色，细菌培养可提高HAP早期诊断率[2]。

老年肺炎病情较重，病死率高：因并发慢性病者多，易发生脏器功能衰竭；易出现意识障碍，患者出现意识障碍与老年人脑血管硬化、感染、毒血症和电解质紊乱均有关；易引起水、电解质紊乱；易引起毒血症、感染中毒性休克；老年人对疾病的反应差，病情虽重，但血象可能正常；老年患者进食少、出汗多；老年患者多合并基础疾病，机体抵抗力低下；反复多次住院，长期应用抗生素导致菌群失调；老年肺炎病变形态以肺纹理粗乱、模糊伴小斑片状影为主，表现为支气管肺炎为主；病变范围广，病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎[3]。治疗难度大，并发症多，预后差。由于老年人的生理功能减退，对内环境的自动调节功能下降，再加上并发有其他慢性病变，容易引起全身各个系统的功能障碍及并发症，导致死亡。要提高其诊断率，必须掌握老年肺炎的以上发病特点。临床上遇到老年人出现不能解释的器官功能降低，尤其是出现精神、神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因恶化时，应考虑肺部感染的可能，详细询问病史及查体，行有关辅助检查，及时摄胸片，结合痰培养和药敏试验，综合分析，早期诊断。

老年肺炎以抗感染治疗为主，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药，重症者联合用药。感染的病原微生物复杂多变,有时则为混合感染,甚至为多耐药菌，故抗生素的使用是非常必要的。对重症肺炎患者,常采取降阶梯疗法的策略,在获得细菌培养之前应早期使用足够的广谱抗生素,以抑制可能的病原菌。当细菌培养结果一旦获得或患者病情好转时,尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验调整治疗方案,改用针对性强的、窄谱的抗生素以降阶梯处理。老年人基础疾病多,治疗上应重视对基础疾病的治疗,诱因的消除,增强免疫力和改善患者全身状况。对老年患者,支持疗法对感染的控制和预防具有十分重要的意义。高龄、体弱或重症患者应及时应用血浆、白蛋白及免疫球蛋白等药物,治疗老年肺炎的同时应对伴发的基础疾病积极治疗并维持水、电解质和酸碱平衡,低氧血症者给予氧疗,改善患者的营养,加强支持疗法,长期卧床患者应注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时,要严密监护,合并感染中毒性休克时,应及时给予抗休克治疗,纠正心衰、心律不齐,维持心血管状态的稳定,为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留者需及时行机械通气治疗[4]。吞咽功能紊乱患者及时鼻饲是控制反复感染的有效手段,同时还可以改善患者营养状态,保护胃肠道黏膜,防止消化道功能衰竭。长期卧床患者呼吸道的湿化、被动排痰是临床护理的重点。总之,经过精心细致的治疗,大多数老年肺炎患者是会很快康复出院的,早发现、早治疗是关键。

参考文献

[1]陈萍.老年肺炎的诊治难点与展望[J].中国实用内科杂志,1998；18（10）：580.

[2]董宏艳,巩连生,王惠,等.老年人医院获得性肺炎52例临床分析[J].中国实用内科杂志,2000,20（3）:158.

[3]高玉梅.老年肺部感染临床特点分析[J].中华现代内科杂志,2006,12:246.

[4]陈立军,江荣林,毛文炜,等.莫西沙星治疗106例社区获得性肺炎病人的前瞻性研究[J].中国新药与临床杂志,2005,24（1).