急性心肌梗死的诊治与护理

急性心肌梗死的诊治与护理

孙慧君王冬梅

孙慧君王冬梅(郑州市第九人民医院河南郑州450053)

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）12-0338-02

【摘要】心肌梗塞发生比较突然，剧烈胸痛的同时伴有出冷汗、烦躁不安、恐惧、面色苍白等往往是心肌梗塞的先兆；得了急性心肌梗塞，首先不要惊慌，保持镇静，病人立即卧床休息，尽可能减少活动，开窗通风，保持室内空气新鲜，尽快吸入氧气，并舌下含硝酸甘油或使用亚硝酸异戊脂吸入，立即设法通知附近医院来医生或派救护车来救。

【关键词】急性心肌梗死诊治与护理

急性心肌梗死基本病因可归纳为心肌氧供应量受限和氧需求量增加两个方面，大多数系由心肌供氧未能满足心肌氧需求量所致。心肌供氧量不足的基础原因，常常是由器质性冠状动脉粥样硬化狭窄或(和)动力性冠状动脉痉挛狭窄所引起的冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血和血栓形成，同时伴或不伴冠状动脉痉挛所致。掌握急性心肌梗死的临床特点及相关的护理非常重要。

1急性心肌梗死患者临床症状

急性心肌梗死的患者半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24-48小时后出现，体温多在38℃左右。急性心肌梗死患者胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆[1]。心律失常多发生在起病1-2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。急性心肌梗死患者低血压和休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。心力衰竭主要是急性左心衰竭，为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。急性心肌梗死心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2-3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点：坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现；损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现；缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现；背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1-2周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶出现了快速诊断的金标诊断试剂，作为心肌梗死在突发时的一个最快速的辅助诊断，被越来越多的应用；血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。同时急性心肌梗死患者血压降低。

2诊治与护理

治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。急性期绝对卧床1-3天；吸氧；持续心电监护观察心率、心律变化及血压和呼吸，监护3-5日，必要时监测肺毛楔入压和静脉压；低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅，1周下床活动，2周在走廊内活动，3周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。镇静止痛用吗啡或杜冷丁肌注，4-6小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入平衡。溶栓治疗：可使血运重建，心肌再灌注。发病6小时内，有持续胸痛，ST段抬高，且无溶栓禁忌症者，可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水中30分钟内滴入，继用肝素抗凝治疗3-5天。如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓；硝酸甘油：该药能直接扩张冠脉，解除冠脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗死面积；发病最初几小时，β阻滞剂能使心肌耗氧量降低，缩小梗死面积；倍他乐克视病情调整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治疗。抗心律失常可利用利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者；一旦发现室性早搏或室性心动过速(室速)，立即用利多卡因静注，早搏消失后，可持续静点；发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤[1]。室速疗效不满意时，也应及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，常可用阿托品肌注或静注；Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时，可同步电复律。急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。肺水肿时首选硝普钠静点，同时用吗啡、速尿、西地兰，并须监测血容量、血压、心排血量及肺毛楔入压，心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明，如能维持血压，可加用硝普钠。有条件者用主动脉内气囊反搏术，可提高存活率。急性心肌梗死二期预防。出院前利用24小时动态心电监测、超声心动图、放射性同位素运动试验，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定并实行冠状动脉造影，经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术，以预防再梗死或猝死。生活与工作安排。出院后经2-3个月，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。

参考文献

[1]段洪玉，武惠萍．责任护士对老年心肌梗死早期康复的作用［J］．实用护理杂志，2009，8.12-13.