取髂植骨锁定钢板内固定治疗胫骨中下1/3骨折骨不连12例

取髂植骨锁定钢板内固定治疗胫骨中下1/3骨折骨不连12例

李春明

李春明（普兰店市中医院辽宁大连116200）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0272-02

【摘要】评价取髂植骨锁定加压钢板内固定治疗胫骨中下1/3骨折骨不连疗效，分析骨折不愈合原因。方法对12例胫骨中下1/3骨折骨不连分别行取髂植骨锁定加压钢板内固定。结果锁定加压钢板对非感染性骨不连疗效颇佳。

【关键词】胫腓骨骨折骨不连锁定钢板取髂植骨

胫腓骨由于部位关系，遭受直接暴力打击和压轧的机会较多，中下1/3骨折较多见，营养血管容易损伤，局部血运较差，延迟愈合或骨不连的发生率较高。目前手术治疗多以取髂植骨加外固定架外固定、钢板内固定、髓内针内固定。我院自2009.2--2011.4采用锁定加压钢板治疗胫骨中下1/3骨不连12例，效果良好。

一、临床资料

1.一般资料：胫骨骨折在20周内仍有愈合可能，20周后如骨折端仍有间隙存在则不愈合可能较大。胫骨骨折延迟愈合和骨不连界限不很明确，只要骨折端没有明显硬化骨存在，间隙＜5mm，20周后保守治疗也有愈合可能。

本组选择病例均为骨折后32周—50周，x光片显示骨折端有明显硬化骨存在，间隙在5—30mm之间。其中男8例，女4例，平均年龄38岁。伤后手法整复石膏外固定保守治疗2例，外固定架固定4例，钢板内固定6例。X光片显示5例萎缩型，4例肥大型，3例仅有硬化骨。车祸伤粉碎骨折7例，暴力击打伤砸伤3例，摔伤2例。有感染史2例。

2.手术方式

一般采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，取小腿中下段前外侧切口，或原切口进入，逐层切开分离，钝性分开粘连的股外侧肌群，尽量不破坏骨膜，显露内固定物或骨折端，如有内固定先行拆除，暴露骨折端，清除纤维组织和不必要的肥大骨痂，（肥大健康骨痂保存，经修剪后植骨。）咬除硬化骨至新鲜骨质，粗钻头扩通髓腔，保持通畅，便于髓内植骨。盐水纱布、无菌中单保护，再行取髂。通常取外侧半层髂骨，取骨当足量。根据骨折端间隙裁取合适骨块，多余部分剪成细条便于髓内外植骨。先用碎骨屑塞入髓腔，取合适骨块植入骨折间隙，锁定钢板置入胫骨前外侧，纠正骨折端对位对线，（有时需截断腓骨便于复位）钻孔锁钉，必要时加压锁定。再取细条骨均匀摆入骨折端周围，逐层缝合切口，无菌辅料包扎，常规引流48h。

术后不需外固定，抬高患肢，行踝关节功能锻炼，4—6周拄拐不负重行走，根据骨痂形成情况决定负重行走时间，一般10—16周骨痂生长良好。

本组病例，有一例因肥大骨痂健康足量，未取髂。

二、结果

随访时间8-24月，平均14个月。术后无切口不愈合发生。骨折全部愈合，愈合时间为16周-24周，平均18周，病人6个月可以完全负重。骨折愈合时间与骨折不连时间无关系，骨折愈合时间与骨折端间隙有关。踝关节、膝关节功能正常。无钢板螺丝钉断裂。

三、讨论

1.骨折不愈合原因

1.1血运障碍胫腓骨骨折部位以中下1/3较多见。胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔。胫骨干中下1/3骨折，特别是粉碎骨折，营养血管容易损伤，加之软组织覆盖少，局部血运较差，延迟愈合或骨不连的发生率较高。约占骨折患者的8%左右。

1.2固定的选择应当根据骨折的类型、部位以及医院条件，选择相应的固定方式。如选择钢板长度不够，固定性差，容易导致钢板断裂骨折畸形愈合或骨不连。在应用外固定架时，粉碎骨块必须加用螺钉或钢钉有限内固定，以防骨块移位，间隙增大，影响愈合。

1.3过早负重固定骨折端的内外固定器械只是暂时的，要承受负重，必须依靠骨痂的生长，建立坚强的骨结构，否则容易造成内外固定断裂骨不连。

1.4医源性问题骨膜剥离过多影响局部血运；骨折碎片未予复位，造成局部缺损；内固定螺钉定位不准，打到骨折端等等，均是影响愈合的原因。

1.5骨折间隙夹杂软组织。本组有一例手法整复骨折间隙夹杂软组织导致不愈合。

1.6感染因素术后创口的感染是导致胫腓骨骨不愈合的重要因素。

2.取髂植骨锁定加压钢板内固定治疗胫骨中下1/3骨折骨不连优点

目前手术治疗骨不连多以取髂植骨加外固定架外固定、钢板内固定、髓内针内固定。医生根据不同情况选择不同治疗方法。使用外固定架可以减少对软组织的破坏保护血运，但稳定性差，经常出现针道感染和松动，甚至断钉畸形愈合。而且病人在外观上和生活上也很不方便。使用普通钢板能够使骨折达到牢固的稳定性，但对局部软组织、骨膜破坏最重，影响血运，有可能导致术后仍不愈合。带锁髓内针可以不破坏局部软组织，又能达到骨折的稳定，但受技术条件和硬件条件影响较大，基层医院不易开展。本组选用的锁定加压钢板，是以生物学内固定为基础的一种新的骨折治疗技术，被誉为内固定中的外固定。最大限度保护了骨折区软组织及其血供。优点如下：（1）作为一种按内固定支架理念设计的钢板，钢板与骨面的接触与压迫明显少于普通动力加压钢板，降低了骨膜的损伤，保留了骨折区域的血供，从而有利于骨折的愈合。（2）锁定钢板锁定后，螺钉与钢板锁合形成一个整体，形成一个桥接固定作用，不需要钢板与骨质严密贴合。在本组适宜钢板下植骨，同时锁定钢板的垂直锁定作用可避免因螺丝钉松动造成骨折复位丢失；⑶可采用经皮微创治疗技术。保守治疗或外固定架固定的患者可以不用全部切开皮肤肌肉等软组织，仅在骨折端暴露便于植骨的合适切口即可。两侧可通过皮下或肌肉深面，骨膜表面制造一个隧道，将锁定钢板置入隧道，用带锁导向器经皮肤外做小切口依次打入锁定螺钉，因为骨不连大多复位并不困难。这种技术更好的保护了局部的血运，增加了愈合几率！

参考文献

[1]胥少汀.实用骨科学.第3版.人民军医出版社.

[2]朱通伯.骨科手术学.第2版.人民卫生出版社.