慢性骨髓炎的诊治

慢性骨髓炎的诊治

赵军

赵军（内蒙古乌海市乌达中心医院外3科内蒙古乌海016000）

【中图分类号】R681.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0217-02

慢性骨髓炎是化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和肢体功能，有时会因并发症而致终身残疾。慢性骨髓炎多由急性血源性骨髓炎治疗不当或延误诊治演变而来。少数为开放性骨折并发感染所致。每当机体抵抗力降低，病灶处可出现软组织红肿，甚至皮肤破溃，即急性发作。

1发病机理

急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质里，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie’sabscess）。常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（SclerosingosteomgelieisoFGarre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。

2临床表现

临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。

由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

X线照片可显示死骨及大量较多致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骨后端有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。

3诊断

慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。

（1）结核性骨髓炎。一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。

（2）骨样骨瘤。常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。

（3）骨干肉瘤。局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现及X线片特征可资鉴别。

4鉴别诊断

①有急性炎症的反复发作史；②皮肤上有长期不愈或反复发作的窦道流脓；③时有小死骨排出；④患骨较健侧粗、硬；⑤X线检查见骨增粗，轮廓不规则，密度不均匀，有死腔，多存在死骨，骨髓腔消失。

5治疗

5.1手术方式及其适应证

（1）死骨摘除及窦道搔括术：适用于死腔不大，骨瘘口较大而内有死骨者。手术时不需作切口，或仅将皮肤窦口、骨窦口略为扩大，取出死骨后彻底搔括。

（2）病灶清除术：适用于死腔较大，内有较多、较大死骨，或死腔虽不大，但骨瘘口较小而内有死骨者，亦适用于局限性骨脓肿（Brodie氏骨脓肿）。手术应做到死骨摘干净，死腔刮干净，瘘管疤痕切干净，并将骨凿成底小口大的碟形（Orr氏手术），使软组织得以向内塌陷，消灭死腔。经彻底冲洗，置入青、链霉素粉后创口可一期缝合，或用邻近带肌瓣填塞再缝皮；若不能缝合时，亦可用凡士林纱布填创口，必要时外包石膏管型，通过换药或每隔2～6周更换一次石膏管形，让其二期愈合。

（3）病段骨切除：适用于切除后不影响功能的锁骨，肋骨，腓骨上中段等慢性骨髓炎。

5.2注意事项

（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，仅予切开引流。

（2）包壳未充分形成前，如属骨干大块或整段坏死，不宜手术摘除死骨，否则造成骨折。

（3）死骨尚未充分分离前，因不可能彻底清除，且有可能再出现死骨，须暂缓手术。

（4）开放性骨折感染而有大块死骨者，在骨折未愈合前亦不宜摘除死骨。

6感染控制

6.1局部载药缓释系统慢性骨髓炎病灶局部给药，病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍。血清浓度低，可避免全身毒副作用。缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题，已成为目前研究的热点。从最初的PMMA抗生素链株，明胶海绵，乳酸聚合物，载药基质明胶，到多孔玻璃陶瓷，羟基磷灰石，最后到磷酸钙人工骨，历经了不断完善和创新过程。自固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200～300μm的微孔，吸水性好，对加入的抗生素不敏感，可任意加入抗生素并可使用较高浓度，可降解，组织相容性好，其细小颗粒可填至病灶盲端而使杀菌作用更为有效，是一种良好的抗生素局部缓释载体。

6.2介入治疗在CT引导下，将抗生素用微量注射泵持续给药引流，提高局部病灶给药浓度，对反复发作又未见明显死骨形成的骨与软组织感染，提供了一种新的治疗途径。

6.3关节镜治疗对合并化脓性膝关节炎的股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势。

6.4磺伏持续湿敷法将骨髓炎病灶清创后开放，行碘伏持续湿敷，再行植骨的方法，可提高慢性胫骨髓炎的治愈率。