ICU人工气道机械通气的管理

ICU人工气道机械通气的管理

杨英

杨英（重庆涪陵中心医院ICU408000）

【摘要】目的探讨ICU机械通气人工气道的管理方法。方法通过对我科2001年11月至2012年7月收治500例各种原因需使用人工气管插管或气管切开机械通气管理进行了回顾性总结。结果在500例患者中425例经治疗顺利脱机并拔出气管插管顺利转出ICU，5例出现意外拔管，20例由于不能撤机行气管切开后序贯脱机，20例由于病情危重死亡，30例家属放弃治疗出院。结论建立人工气道机械通气后，患者的呼吸道失去湿化过滤等功能易发生呼吸道感染、导管阻塞等并发症。规范护理流程，提高防范意识，熟练掌握呼吸机通气原理的使用方法，有高度的责任心和严格的无菌操作概念，密切观察病情变化，发现异常及时处理，创造早日拔管的条件,提高患者的抢救成功率。

【关键词】人工气道气道湿化气囊管理

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0039-02

机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术，人工气道是指导管经口、鼻腔或于气管切开处插入气管内建立的气体通道，是预防和解除上呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅、预防呕吐物和口鼻腔分泌物误吸入肺、便于呼吸道分泌物的吸引清除，为机械通气提供一封闭的通道。人工气道的建立和使用是抢救病人生命和维持生命体征的重要措施，现将500例人工气道器械通气的护理和管理方法进行总结。

1临床资料

2001年11月至2012年7月病例中，本组选取了500例行人工气道机械通气患者，其中男350例，女150例；年龄最小6个月，最大95岁；行气道机械通气时间最短5h，最长55天；其中：1例气管导管堵塞，5例出现意外拔管，20例由于不能撤机行气管切开后序贯脱机，20例由于病情危重死亡，30例家属放弃治疗出院，425病例均顺利脱机拔管并转出ICU或直接出院。

2人工气道管理

2.1固定气管导管方法

2.1.1经口气管插管的固定①常规胶布固定法。②绳带固定法。③气管导管固定器。

2.1.2经鼻气管插管的固定剪一根长10㎝，宽2.5㎝白布纹胶布从中间剪开一部分约2/3，宽的一端贴在鼻翼上，将另端两条细长的胶布，分别缠绕在气管的外露部分。应与绳带固定法和常规胶布固定法交替应用，以减少导管对鼻翼黏膜的压迫。

2.1.3气管切开导管的固定用系带固定气管导管，套管系带打手术结，松紧度适宜，以放入1指为宜，为防止颈部皮肤勒伤，可在系带上缠绕纱布或穿一橡皮管。48小时内严防导管滑脱和移位。密切观察伤口有无渗血，周围有无皮下气肿等并发症。

2.1.4清醒病人做好解释工作对于躁动患者，不能耐受气管导管患者应及时应用镇静剂并用约束带固定手脚，以防患者自行拔管。

2.1.5正确体位将患者头部稍后仰，以减轻气管插管对咽部的压迫，经常改变体位可减轻导管对局部的损伤。

2.1.6妥善固定呼吸回路保持呼吸回路与气管导管处有一定的伸展度，为患者更换体位或治疗护理时妥善固定以防意外拔管。

2.2气道的湿化管理

2.2.1加热型湿化器湿化器内的温度应在39～40℃，以保持吸入气的温度在32～37℃。

2.2.2雾化湿化在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，送入气道；雾滴直径大小决定在气道内沉积的部位；湿化效果不如蒸汽湿化器，不宜长时间使用，多用于气道内给药。

2.2.3人工鼻又称温湿交换过滤器，可截留患者呼出气的热量和水分，有效利用患者呼出气的温度和湿度，给吸入气加温加湿，避免呼吸管路干燥，又可过滤和吸附呼出气中的细菌，防止细菌滋生，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，也减少了护士的工作量和交叉感染的机会。但不适用于痰液较多以及长期使用机械通气患者。

2.2.4气管内直接滴注湿化是通过注射器、输液器、或者微量泵直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化的方法。间断给药法是较为常用的湿化方式，用一次性注射器抽取湿化液3-5ml，脱去针头将湿化液直接注入气道内，1-2小时一次。

2.3预防下呼吸道细菌污染

2.3.1细致的口腔护理。

2.3.2安全并彻底清除气道内的分泌物。

2.3.3预防医源性污染。

2.3.4保持呼吸道通畅。

2.4预防气道梗阻

2.4.1妥善固定气管导管。

2.4.2痰栓或异物（如血块）阻塞人工气道处理应冲洗气道，刺激咳嗽、稀释痰液将痰栓或异物吸出；紧急处理：应立即拔除人工气道内插管或气管切开导管，然后重新建立人工气道。

2.4.3头部位置改变或导管位置改变气囊充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时间过长等导致气囊疝出而嵌顿导管远端开口，应立即将气囊气体抽出，再重新慢慢充气。

2.4.4及时倾倒呼吸管路积水。

2.5气囊的管理

2.5.1气囊充气

气囊测压器可准确测量气囊的压力，无气囊时可采用两种方法掌握气囊的充气量：（1）最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体直到吸气时能听到少量漏气声为止。（2）最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法操作简单、安全可靠，可减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，在使用机械通气过程中不影响潮气量。

2.5.2清除气囊上方潴留物方法：断呼吸机后简易呼吸器与气管插管相连接，挤压几次简易呼吸器，让患者深呼吸后气囊放气。同时，迅速挤压几次简易呼吸器；利用其对气道压力，使气体从插管与气管内壁之间腔隙由下向上冲去，将积于气囊上方的滞留物吹到咽部。即给气囊充气，防止滞留物逆流。迅速用吸痰管抽吸滞留物。如此重复1-2次。重复时可以使患者休息2-5分钟并给予吸氧。

3机械通气中常见的并发症

3.1通气不足以及通气过度

应相应的增减呼吸频率、潮气量以及吸气压力。

3.2肺损伤

以气压伤最常见。是指机械通气时由于肺泡内压明显升高，导致肺泡壁和脏层胸膜破裂而出现的肺间质气肿、纵膈气肿、皮下气肿和气胸等。控制潮气量可以预防气压伤的发生，应选用连接正常自主呼吸的潮气量（6～8ml/㎏体重），尽量使平台压不超过30～35㎝H2O。

3.3氧中毒

患者主要表现为咳嗽、胸闷、进行性呼吸困难，氧分压持续下降，X线胸片出现斑块模糊侵润影。FiO2越高，肺损伤越重。FiO2为0.50是最安全的。当病情严重必须吸入高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过0.60。

3.4呼吸性碱中毒

当辅助通气水平过高，或采用辅助控制通气模式的患者自主呼吸频率过快时可导致过度通气，出现呼吸性碱中毒。

3.5呼吸机相关性肺炎

严格做好人工气道的护理、严格掌握呼吸管道的消毒更换指征，创造条件，尽早拔出人工气道或改为无创机械通气。

4机械通气中常见报警原因及处理

4.1人机对抗

病人常见原因：治疗早期病人不配合或插管过深；治疗中出现病情变化，使病人需氧量增加，CO2产生过多，或肺顺应性降低，气道阻力增加使呼吸功增大等。病人以外的常见原因：呼吸机同步性能不好；同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵；触发灵敏度人为地调节不当；呼吸回路积水造成误触发；管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加。处理：首先脱开呼吸机，并用简易呼吸器辅助通气，并同时检查呼吸机有无问题，检查是否是病人的问题，必要时更换气管导管，对不耐受者用镇静剂与肌松剂。

4.2通气报警

4.2.1低通气量报警常见原因是潮气量设置不足或管道漏气造成每分钟通气量过低。处理：首先应查明原因，及时作出处理，如拧紧松动的接头，将气管插管上的气囊充满气；调高潮气量等。

4.2.2高通气量报警主要发生于患者有自主呼吸时，自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而高通气量报警。处理：如果患者自主呼吸有力，全身情况良好时，可改用SIMV；若病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静剂或将灵敏度调至10～20㎝H2O，使患者不能触发呼吸进而进行完全的机械通气。

4.3压力报警

4.3.1高压报警常见原因是高压报警上限设置过低，呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞气道；患者与呼吸机对抗；患者肺的顺应性降低。处理：首先检查呼吸机管路是否通畅，有问题及时处理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；若由于肺内顺应性降低所致，可根据患者全身情况应用PEEP治疗；气道压较高时，可适当调高压力报警的上限；患者清醒时与呼吸机对抗，可用镇静剂治疗。

4.3.2低压报警常见原因有呼吸机管道脱落、漏气、气管插管套囊充气不足和潮气量设置过少等。处理：应首先检查呼吸机管路是否脱落、套囊是否漏气或充气不足，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。

4.4气源报警

常见原因：空气氧气气源异常，接头未接稳当、松动以及气源不足；氧电池需校准；氧电池失效；空氧混合器故障。处理：检查气源，重新连接接头，固定稳当，通知供氧中心，校准或更换氧电池，如是空氧混合器故障请工程师维修。

4.5电源呼吸机故障的紧急处理

立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障和更换呼吸机。

5小结

建立人工气道机械通气后，患者的呼吸道失去湿化过滤等功能易发生呼吸道感染、导管阻塞等并发症。规范护理流程，提高防范意识，熟练掌握呼吸机通气原理的使用方法，有高度的责任心和严格的无菌操作概念，密切观察病情变化，发现异常及时处理，加强知识、必须技能培训和教育，把握留置人工气道的每个护理环节，有效的人工气道管理可减少意外性拔管，导管阻塞等并发症的发生，创造早日拔管的条件,提高患者的抢救成功率。

参考文献

[1]陈红琴，朱继先.实用ICU护理手册[M].北京：人民军医出版社，2006：86-104.

[2]张静平，李秀敏.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2009：102-115.

[3]余芳.人工气道机械通气的护理[J].中国医药指南，2001，9（17）：305-306.