肺结核大咯血102例临床分析

肺结核大咯血102例临床分析

谢周华危丽桃

谢周华危丽桃（南宁市第四人民医院结核科三病区广西南宁530023）

【摘要】目的分析肺结核大咯血有关因素及危害，进一步提高对肺结核大咯血的认识。方法对102例肺结核大咯血患者进行性别、年龄、临床表现、影像学、合并症、痰菌及治疗等分析。结果大咯血多发于老年人，男性多于女性，影像学改变以渗出性病变为主，病变广泛，多伴空洞，常有合并症，痰菌阳性率高，易继发感染，多种药物联合止血，同时抗感染、营养支持等综合治疗。结论肺结核大咯血与性别、年龄、病变性质、合并症等有关。通过积极治疗，成功率高，临床疗效满意。

【关键词】肺结核大咯血合并症治疗

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0207-02

近年来结核病发病率有逐年上升趋势，随之而来的肺结核咯血的发病率也在增加。肺结核咯血是临床咯血患者的最常见的原因，也是肺科常见临床的临床急症，大咯血可引起失血性休克、窒息甚至导致患者死亡。现对我院2006年1月至2011年1月102例》肺结核大咯血住院患者进行临床分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本组102例中，男性78例（占76.4%），女性24例（占23.5%），男：女比例为3.25:1，年龄17岁-89岁，平均47.8岁，其中≥大于60岁69例（占67.6%），60岁以下33例（占32.4%），病程数小时至60年不等。56例有1至50年吸烟史，均为男性。

1.2肺结核诊断标准

肺结核诊断按照2000年中华医学会结核分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》。初治68例，复治34例。

1.3临床表现

以发热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦等为主要的临床表现，咯血量每次大于300ml或24小时≥500ml。初次咯血86例，既往有咯血史16例。

1.4合并症

102例中，合并其他疾病64例。其中合并肺部感染（普通细菌、真菌）21例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性肺心病5例，支气管扩张4例，高血压病5例，冠心病3例，糖尿病8例，艾滋病2例，肾功能不全1例，肝硬化1例，营养不良9例，肺外结核3例。

1.5影像学检查

胸部X线或CT病变类型：渗出性病变72例（70.6％），干酪样病变4例（3.9％），空洞56例（54.9％），血播型肺结核1例（0.9％），合并胸膜炎3例（2.94％），曲菌球5例（4.90％）。病变范围：累及1个肺野例12（11.7％），累及2个肺野25例（24.5％），累及3个以上肺野65例（63.7％）。其中老年人累及3个以上肺野38例，慢性纤维空洞型肺结核9例。

1.6痰菌检查

102例患者中，阳性痰菌39例（38.2％），痰培养阳性8例，其中耐药结核3例。

1.7治疗方法

患者绝对卧床休息，吸氧，镇静，轻轻将存有在气管内积血咳出，采用联合止血药物止血，同时用抗生素预防感染，加强营养支持治疗。肺结核按初治或复治方案抗结核治疗。

1.8疗效评定

有效：咯血停止1周以上，症状改善明显；无效：咯血未停止，症状无改善。

2结果

经积极抢救治疗，密切病情观察，有效90例，2例转外科手术治疗，8例因咯血窒息死亡，2例因呼吸衰竭死亡。

3讨论

咯血是肺结核急症之一，病死率高，在我国，52.9%的咯血由肺结核引起[1]。

本组资料显示，肺结核大咯血患者，以男性好发，男女比例为3.25:1，由明显性别差异，吸烟患者比例为54.9%，均未男性，吸烟可使肺结核患者细胞免疫功能下降[2]，病情迁延，病变破坏严重而出现机会增多。且老年好发大咯血，与老年患者免疫器官衰老，T淋巴细胞数量减少及功能下降，导致老年免疫功能紊乱[3]，而且与老年人病程长，病情迁移，病变复杂，合并症多等有关。老年人常有慢性阻塞性肺疾病易引起呼吸功能不全，多继发感染、长期消耗等引起贫血、全身衰竭均使肺结核患者易混合感染。需积极控制感染，而强有力的抗感染及抗结核治疗是保证及巩固止血治疗等关键。

肺结核大咯血与病变类型有关。渗出性病变占70.6％，空洞占54.9％。原发性肺结核和血播型肺结核一般肺组织破坏范围少，极少发生咯血。肺结核咯血多为渗出和空洞病变存在或支气管机会及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张，病理基础是压力高的支气管动脉破裂。咯血量的多少与手术血管部位和血管损伤程度有关而与病灶大小和多少即肺部原发变程度不成比例。空洞壁肺动脉分支形成的肺动脉瘤破裂则引起大咯血。本资料显示肺结核大咯血与病变范围成正比，原因是病变范围越大，受影响的血管范围越大，出血机会就增多

目前治疗大咯血最有效的药物是垂体后叶素[4],有“内科止血钳”之称[5]，但考虑其副作用，冠心病、心衰、高血压、妊娠为禁忌症，与山莨菪碱、酚妥拉明、普鲁卡因、硝酸甘油等扩血管药物联用可减少抵消各自的升压和将压作用，减少副作用，咯血停止一周后方可停用静脉止血药，以免复发[6]。

目前难治性肺结核咯血的治疗方法有外壳手术切除，经纤支镜下止血、支气管动脉栓塞止血等[7]，对中到大量咯血，且内科保守治疗效果差等顽固性咯血，急诊肺叶切除止血可达90-100%[8]。

大咯血死亡原因是窒息和休克，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。发生窒息的原因与患者咯血量、咯血速度及患者精神、咳嗽反射等气道功能有关。老年病人因体弱无力咳嗽、体位不当、恐惧、紧张而憋气，更易引起窒息。应采用体位引流出血液，并用吸引器吸出堵塞的血块，派出积血后气管插管或气管切开机械通气维持有效等呼吸支持。

对肺结核患者应遵循早期、联合、规律、适量、全程等治疗原则，以减少复治病例，阻止病情迁延、耐药菌株等产生和结核性支气管扩张等发生，可有效减少咯血的发生。

参考文献

[1]时启标，张子彤.现代临床整体序贯急诊救护治疗学[M].北京：军事医学科学出版社.2003:242-247.

[2]刘琨，孙健，陈红光，等.吸烟对结核患者细胞免疫功能影响[J].实用医学杂志.2001,17（8）:721.

[3]李冀文.115例老年肺结核免疫功能观察[J].中华结核和呼吸疾病杂志，1989,12（1）:13.

[4]严碧涯，端木宏瑾.结核病学[M].北京：北京出版社，2003:1239.

[5]彭卫生，王英年，尚成志.新编结核病学[M].北京：中国医药科技出版社，2003:426.

[6]李宇文.酚妥拉明与垂体后叶素同用治疗大咯血[J].中国防结核杂志，1995,17（3）134.

[7]曹瑛.肺结核大咯血治疗原则与进展[J]..中原医刊.2006,33(2):53-54.

[8]KraungenKW,KraungenAC,ZimmermanM,etal.Mannagementofhemcoptysisinathirdworldcityhospital:aretrospectivestudy[J].TubercleandlungDisease,1995,76:344.