创伤性脑中心疝临床诊治体会

创伤性脑中心疝临床诊治体会

付海洋杨涛孙彬

付海洋杨涛孙彬

郑州黄河中心医院(河南郑州450004)〖BT)〗

【摘要】目的探讨创伤性脑中心疝的发生原因、临床诊断和有效的治

疗方法。

方法回顾性分析33例脑中心疝患者的发生原因、临床症状、影像学特征、治疗措施，并结合国内外文献资料探讨创伤性脑中心疝的发生原因、临床诊断和治疗。

结果33例病人中，3例因家属拒绝手术，均死亡。余30例均进行手术治疗。手术治疗组中瞳孔散大前手术19例，瞳孔散大后手术11例。根据GOS评分评价临床效果，瞳孔散大前手术19例中1分1例，4分6例，5分12例。

瞳孔散大后手术11例中1分7例，2分3例。

【关键词】〖HTSS〗脑挫裂伤脑中心疝间脑期

［中图分类号］R742［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)9-0021-02

脑中心疝与其他几种常见脑疝临床表现不同，易被临床医师忽视，且家属对

疾病的转归及手术的接受能力差，但它一旦形成，发展迅速，预后差，死亡率和致残率都很高，因此应引起临床的高度重视。现将我科自2003年1月至2008年12月近5年间收治33例符合脑中心疝特点病例的诊治体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组33例，男24例，女9例；年龄21～67岁，平均38岁。车祸伤27例,高处坠落伤4例，打击伤2例。头部创伤直接受力点29例在枕部，属减速性损伤；3例在前额部，属加速性损伤；2例前额及枕部均受力，为加速损伤和减速性损伤并。

1.2临床表现：33例病人入院时均有不同程度的意识障碍。嗜睡或精神恍惚9例，浅昏迷12例，中度昏迷6例，深昏迷6例；全部病人在入院后0.5小时至76小时内均有瞳孔的变化，单侧和（或）双侧瞳孔缩小28例，光反射存在或正常，其中存在头眼反射障碍8例；双侧瞳孔散大5例，头眼反射均消失；16例出现陈-施氏呼吸；四肢肌张力增高伴病理征阳性18例，去皮层强直4例，去脑强直2例，四肢弛缓3例。

1.3影像学资料

所有病例均行颅脑CT检查。入院时行CT扫描显示21例存在双额叶脑挫裂伤，其中11例伴有硬膜下血肿；8例存在颞顶额广泛脑挫裂伤，其中3例伴有硬膜下血肿；弥漫性脑肿胀2例，双侧颞叶脑挫裂伤2例。28例在瞳孔缩小时复查显示，双侧侧脑室均受压变小，中线无明显移位。其中24例出现额角变平，额角间夹角＞120度，额角受压闭塞。22例环池、四叠体池、三脑室受压变小，但未消失，6例环池、四叠体池消失。11例瞳孔散大后复查CT显示原有损伤均不同程度加重，环池、四叠体池均消失，7例出现脑干明显受压变形，四脑室变小或消失。

1.4治疗方法

本组病人手术治疗30例，3例因病人家属拒绝手术而采用保守治疗。手术根据CT检查情况分别采用双侧额颞入路，单侧（或双侧）翼点入路进行脑挫裂伤、血肿清除，并根据术中情况去除骨瓣。保守治疗采用脱水、激素等常规治疗。

2结果

术后随访6～12个月，根据GOS评分评价临床效果，瞳孔散大前手术19例中1分1例（5.2%），4分6例（31.6%），5分12例（63.2%）。瞳孔散打后手术11例中1分7例（63.6%），2分3例（27.3%）

3讨论

3.1创伤性脑中心疝是指由颅脑创伤所致的幕上较广泛病变产生占位效应，压迫脑中线结构（丘脑、基底节、第三脑室、下丘脑、脑干上部）向下呈轴性移位，由此产生临床症状有序变化的一组综合症。近年来，对创伤性脑中心疝的临床诊治报道较多，由于其特殊的临床表现和不良预后，愈来愈引起临床医师的重视。本组病例创伤导致脑中心疝发生的因素有以下几个方面：

3.1.1以枕部为受力点的减速性损伤导致额叶的对冲性脑挫裂伤伴（或不伴）硬膜下血肿，本组21例，占64%，为最常见。

3.1.2双侧额颞顶叶脑挫裂伤伴（不伴）硬膜下血肿，本组8例，占24%。

3.1.3弥漫性脑肿胀，本组2例，占6%。

3.1.4单纯双颞叶脑挫裂伤，本组2例，占6%。因此，我们认为额叶挫裂伤，特别是双额叶挫裂伤最易发生脑中心疝。其原因可能为，由于额叶解剖位置不同于颞叶，当出现局部颅内高压时，不易首先压迫一侧脑干出现小脑幕切迹疝，而是沿脑中轴形成压力梯度，压迫脑中线结构沿中轴线向下移位，形成脑中心疝[1]。

根据临床症状、体征和影像学特点，对发生脑中心疝及早做出诊断和治疗十分重要。Plum和Posner[2]根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将脑

中心疝分为间脑期、中脑-脑桥上部期、脑桥-延髓上部期和延髓期。特别对于处于间脑期的病人，易被无经验的临床医师忽视，而酿成严重后果。间脑期持续时间较短，患者往往表现为轻、中度意识障碍，双侧瞳孔缩小，呼吸不规则，四肢肌张力增高，病理征阳性。因此对于额叶、双侧额颞顶叶脑挫裂伤病人，一旦出现双侧瞳孔缩小，呼吸节律改变，病理征阳性，即使无明显意识障碍，且对光反射存在、头眼反射正常，也应考虑脑中心疝的发生。

由于脑CT的普及，可以对大多数颅脑创伤可能发生脑中心疝的患者进行动态的CT检查，处于间脑期影像学特点为：双侧侧脑室均受压变小，中线无明显移位，多数表现额角变平，额角间夹角＞120度，四叠体池、三脑室受压变小，与有关报道结果相似。在中脑-脑桥上部期、脑桥-延髓上部期和延髓期的影像学特点为：除间脑期的表现外，主要表现为环池和四叠体池受压消失。

对有致脑中心疝发生可能的患者，一周内要密切观察病情变化[3]。在保守治疗的同时，要积极做好术前准备，手术指证不能照搬中线移位≥1.0cm的标准，而是要根据患者意识、GCS评分、瞳孔、动态CT的脑室系统和脑池变化情况做出判断[4、5]。脑中心疝间脑期是脑中心疝患者手术抢救的关键时期，是治疗效果及预后好坏的分水岭。本组病例中，在

间脑期或间脑期前进行手术干预的病人，治疗效果和预后都较为理想，这与目前国内外大宗

临床试验报道相吻合。有学者认为这是由于间脑期脑干受压不重，功能相对完整，在此期进

行手术干预治疗，患者预后显著提高[6]。而待出现瞳孔散大、光反射消失，已进入后三期，抢救效果很差。本组病例在间脑期手术者，术后恢复生活自理者明显高于后三期手术者及拒绝手术保守治疗者。

创伤所致脑中心疝病情变化快，预后不良,应引起临床高度重视，做出早期预判、诊断、处理，使病人能在间脑期进行积极治疗，是降低病残率和死亡率的关键。

参考文献

[1]王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：66

[2]PlumF,PosnerJB.Thediagnosisofstuporandcoma.ContempNeurolSer,1972,1

0:1-286

[3]王锐，段国升，罗毅，等.急性脑创伤后继发性脑水肿和脑水肿发生机制的试验研究.

中华创伤杂志，1998，14：200-202

[4]王渝.重度颅脑损伤伴双侧瞳孔散大141例治疗分析［J］.临床和试验医学杂志，2006，5（9）：1332-7

[5]郑金奎，王文辉.标准大骨瓣减压并天幕切开治疗颅脑损伤中晚期天幕疝［J］.临床和试验医学杂志，2008，7（3）：80-1

[6]LiusHM,TuYK,SuCT.Changesofbrainstemandperimesencephaliccistern:dynam

icpredictorofoutcomeinsevereheadinjury.JTrauma,1995,38:330-333