锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉穿刺

蔡斌

蔡斌（解放军第152医院普外一科467000）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）52-0300-02

【关键词】锁骨静脉穿刺并发症护理

随着科技的不断发展以及医学护理技术的日益提高，在锁骨下静脉穿刺技术的完善与成熟的情况下，我院开始引进并大范围临床应用锁骨下静脉穿刺技术。经过多年的临床治疗可以明显发现，锁骨下静脉穿刺技术的应用为长期输液而周围静脉不易穿刺、测量中心静脉压、长期输入刺激性药物以及长期肠外营养的患者减轻了反复穿刺的痛苦，与此同时也为护理人员抽取血液标本提供了方便。

1、临床资料

我院自应用迄今，先后对胰腺炎、腹外伤、大手术后及各种癌症化疗患者临床应用锁骨下静脉穿刺术。治疗过程中无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的现象。

2、穿刺并发症

2.1局部出血、血肿

因多次多方向进针以及锁骨下静脉穿刺与插管会对静脉壁和皮下小血管有一定损伤。

2.2气胸

如观察到患者穿刺后不久出现胸闷，听诊同侧呼吸音减弱或消失，透视同侧胸腔积气，多为患者胸部畸形，穿刺角度不当或有出血倾向者粗针反复穿刺所致。

2.3空气栓塞

锁骨下静脉的压力较低在吸气时可能形成负压，液体滴空或者导管断裂可使空气进入血管内，引起空气栓塞。

2.4导管阻塞

引起导管阻塞的常见原因有封管方法不当，导管扭曲、打折。停止输液时间过长，液体输入速度过慢。采血时间过长，在导管腔内形成血栓或血凝块所致。

2.5感染

局部感染多因操作时消毒不严格和术后护理不当所引起，导管留置时间长短也与感染发生有密切关系。

2.6导管折曲

导管折曲是因在穿刺成功后针尖斜面未向下方扭转造成。

3、临床护理措施

3.1留置管的固定

穿刺成功后，缝线接扎固定导管，采用3Ｍ无菌透明贴膜覆盖保护穿刺处。一般置管长度左侧为12～16cm，如置管过长管尖刺激心脏和大血管壁，部分患者会出现心悸、气急、胸闷等不适。

3.2防止导管滑出

妥善固定导管，及时更换无菌敷贴，各连接处必须牢固。保持导管的通畅，注意防止导管脱出、扭曲、受压等，对于躁动不安的患者应适当约束双手，加强护理。尤其是患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。在每次输液之前回抽时，见顺畅血液回流后才输液。

3.3抗生素封管

用生理盐水5mL加入250U肝素进行封管，既起到抗凝的作用。

3.4观察患者的主诉及生命体征

穿刺后或输液中发现患者咳嗽、胸闷、气促、血氧饱和度下降、以及清醒患者出现烦躁，血压下降的表现立即报告医生经Ｘ线检拍片确诊，及时进行胸腔抽气减压拔管治疗。

3.5防止空气栓塞

空气栓塞一方面是在穿刺置管过程中引起，另一方面是由于液体输空未及时发现造成。因此，护理人员要有一定的专业知识，要有娴熟的操作技能，接输液器前要检查有无连接不紧，漏气等，衔接时一定要排尽空气，保持静滴通畅，防止导管折曲而使导管堵塞。

锁骨下静脉的血流速度是周围静脉的40倍且离心脏近，一旦空气进入，很快通过上腔静脉进入右心室，导致空气栓塞，危及生命。如果出现空气栓塞，立即采取左侧卧位和头低足高位置，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入。同时利用右心房进入右心室的血液与空气充分混合，逐渐消散吸收。

3.6防止导管腔阻塞

导管阻塞是锁穿置管常见并发症，分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞，这些主要与导管使用护理不当有关，表现为输液不畅和导管阻塞。血栓性阻塞多见，多是由于血液返流在导管腔内形成血栓或血凝块所致；非血栓性阻塞原因较多，例如导管扭曲、打折，某些药物如纤维蛋白、钙盐沉积，附壁造成导管狭窄阻塞等。

(1）不在中心静脉处输血制品，避免血液凝集，防止血栓形成；抽血标本后立即用生理盐水冲管，再连接所需输注的液体。

(2）加强责任心，密切观察并保持导管通畅，输液不畅时，注意观察导管是否打折、受压、弯曲或位置不适合。液体输完后及时用肝素稀释液正压封管（肝素稀释液为每毫升生理盐水含肝素100U），接肝素帽。正压封管即先将针头退至仅剩针尖时，推注5～10mL封管液剩1mL后，一边推一边完全拔出针头，保证软管里全部都是封管液，而不是血液。

3.7导管感染的预防及护理

注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等局部感染的症状。

对于穿刺处的改变分为四度：０度：导管入口处无任何变化；Ⅰ度：导管入口处皮肤红肿直径＜1cm；Ⅱ度：导管入口处皮肤红肿直径＞1cm；。一般穿刺后24ｈ局部换药一次，以后可以每隔一天换药一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。我们采用普通肝素帽连接留置管末端，由于正压接头和肝素帽的面积小而且凹凸不平有利于细菌存留，所以每周更换正压接头或肝素帽1～2次；从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管。每次连接输液器注射器时，要用0.2％碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。连续输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。输液管连接正压或三通管后可用胶布把两个接头缠一下，以免患者活动不当导致接头脱掉，致使药物浪费及导管岀血。当穿刺处出现Ⅰ～Ⅱ度改变时使用0.2％碘伏消毒创口，口服抗菌素，局部每24ｈ换药一次，局部有瘙痒者，每次换药后也可在导管入口处用75%酒精棉球覆上，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿刺处出现Ⅲ度改变时应立即拔管，可以给予局部理疗。

为了防止感染的发生，除应严格遵循无菌操作外，留管部位应2～3d消毒更换敷料1次，局部要涂抗生素软膏。配静脉高营养时要做到绝对无菌。封管液12h更换1次，输液器24h更换1次。导管留置时间应尽量缩短，拔管后用无菌纱布按压穿刺点，消毒后用无菌纱布包裹3d。

3.8健康护理

向患者及家属讲解锁穿置管的必要性及其注意事项，并取得患者和家属的配合。特别是以下注意项:（1）患者在洗澡时应注意防止穿刺处浸水，洗完澡后进行局部换药。（2）更换衣物时注意置管的稳定性。如发生特殊情况迅速与医生联系力争第一时间治疗。