22例尿毒症合并出血性疾病治疗体会

22例尿毒症合并出血性疾病治疗体会

颜双泉陈璐庞苗菜

颜双泉陈璐庞苗菜（台州医院路桥院区肾内科318050）

随着透析患者的不断增加，尿毒症合并各类出血性疾病的病例亦不断增加。出血性疾病是尿毒症患者死亡的主要原因之，而合理的透析方式可以挽救很多合并出血的危重患者，本文回顾了本院自2006年9月～2010年3月我院透析中心治疗的22例尿毒症合并出血性疾病患者，22例患者均用无肝素或边缘肝素化的方式进行透析，现对上述透析方式及疗效进行总结，旨在总结经验为此类患者寻找一条简便有效的透析方案。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病人男13例，女9例，年龄26～72岁，原发病分别为肾小球肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多囊肾，透析时间0～12年，血小板在87×10^9/l～132×10^9/之间，有上消化道溃疡伴活动性出血患者17例，其中4例需要透析过程中急诊输血治疗，其中3例为透析时间超过10年病人，此3例均曾CT检查发现大血管较广泛钙化，经常性透析低血压发生；3例慢性肾功能衰竭合并脑出血，采用内科保守治疗，神志均清楚；2例尿毒症相关性出血性心包炎，心包填塞症状明显，反复透析低血压，均予急症B超引导下心包穿刺置管抽液并证实为血性液。

1.2方法

所有患者均采用F6HPS透析器，一次性使用，碳酸氢盐透析，每次透析时间3～4小时，透析液流量500ml/min，治疗前先用生理盐水500ml内加肝素20mg预冲透析器及管路30分钟后排尽，再用500ml生理盐水冲洗，透析过程中每隔1小时用生理盐水150ml冲洗透析器及管路一次，生命体征稳定的患者，血流量尽量控制260～280ml/min，4例透析血患者均在透析开始后1小时内输血，输血前透析流量维持在180～200mmHg，首剂均推注6～10mg普通肝素，输血过程在1小时内完成，之后透析过程中不追加肝素；脑出血患者流量维持在180～220ml/min；尿毒症相关性出血性心包炎患者，心包填塞症状缓解后尽量采用高流透析，隔日复查血常规，密切检测血压、脉压差。所有患者如发现前一次透析结束时透析器内有明显凝血现象（透析器内5～10条纤维凝血或透析管路及滤网出现少量凝血块），则在下次透析前首剂加用6mg普通肝素。

3结果

所有患者均未出现透析器严重凝血事件，3例透析时间>10年的上消化道出血患者，经奥美拉唑针（洛赛克）40mg静滴Q12h制酸，及透析后使用立止血针1ku静推治疗共2周，大便基本成形，但多次大便隐血仍在+～++之间。其余上消化道出血患者均在用药2～5天能出血症状得到控制。脑出血患者透析经过平稳，经过半月治疗后复查头颅CT血肿基本吸收。出血性心包炎患者心包穿刺后留管，抽液1～2次后心包填塞症状即缓解，每隔1天复查血常规血红蛋白基本平稳，1周后复查心脏彩超心包积液少量或不明显。

4讨论

随着血液净化技术的不断发展，血液净化在危重病人的抢救中的地位也越来越重要。在这些危重病人中有相当一部份合并有各种出血性疾病。而出血性疾病也是尿毒症患者高发的并发症及死亡原因。如何为这些患者制定妥善的透析方案是非常值得探讨及临床不断总结的。消化道出血是尿毒症患者的常见并发症，通过对这些患者无肝素透析的实践体会，无肝素透析对患者消化道出血的影响不大，即使采用透析前加注6mg肝素的边缘肝素化透析也没有明显加重患者的出血。而3例胸部CT提示胸腔大血管广泛钙化及平时反复透析低血压患者的上消化道出血患者，则疗效不甚理想，可能和这类患者小血管存在着较严重钙化而影响血管壁重塑有关。脑出血患者如有条件可尽量采取腹膜透析或无肝素CRRT，以较少脑灌注压变化而减少出血风险，但根据临床病例观察，用低流量血液透析，适当增加透析频率，治疗结果也是较满意的，所以对于没有条件采取腹膜透析、无肝素连续性肾脏替代治疗（CRRT）或是有禁忌的患者亦是很好的选择。出血性心包积液，透析后发生者往往和透析肝素的使用以及血小板功能减退有关[1]，所以透析过程中应尽量避免肝素的使用，如发现有心包填塞症状及体征，如胸闷、发绀，反复透析低血压以至透析不能耐受，则宜早行心包穿刺抽液术，以免出血加重危及生命。有学者认为透析过程中应避免输血[2]，但通过本人临床观察发现输血前加用6～10mg普通肝素，所有透析过程中输血患者均无凝血发生，可能和体内边缘肝素化及输血患者失血后血液稀释有关。另有学者指出血仿膜透析器其膜是一种改良型合成纤维素膜，生物相容性明显改善,较聚丙烯腈膜及聚砜膜有更少的凝血系统活化作用，有条件者应尽量选用此类透析器。

参考文献

[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:1429.

[2]柳春艳,付佳,刘萍.无肝素透析在重症透析患者中的应用[J].黑龙江医学,2002,26(6):436.

（收稿日期：2011—04—18）