经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱肿瘤的临床研究

经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱肿瘤的临床研究

李昊单存密张迪王德昕

鸡西鸡矿医院黑龙江鸡西158100

【摘要】目的：讨论使用针状电极剜除膀胱肿瘤的方法及效果.方法:回顾分析2016年7月至2017年9月，12例膀胱肿瘤患者,肿瘤位于膀胱侧壁、输尿管口周围,用针状电极进行经尿道膀胱肿瘤剜除,记录手术时间、是否诱发闭孔神经反射、肿瘤病理分期及复发情况等.结果:在硬腰联合麻醉下行经尿道膀胱肿瘤剜除术,侧壁肿瘤未进行闭孔神经阻滞.切除肿瘤15枚,肿瘤大小0.8～3.0cm,单枚肿瘤切除时间1～25min.侧壁肿瘤未发生闭孔神经反射,出血少,无膀胱穿孔等并发症,切除的肿瘤均获得完整病理分期，术后随访3～14个月,均未见肿瘤复发.结论:经尿道膀胱肿瘤剜除术基本消除闭孔神经反射,能够完整切除膀胱肿瘤并可做精确临床分期.经尿道膀胱肿瘤剜除术是未来膀胱癌治疗的重要环节

【关键词】经尿道膀胱肿瘤剜除术；针状电极；膀胱肿瘤

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，发病率有增高趋势，病因目前仍未明确，比较公认的有长期接触芳香族类的工种、吸烟及体内色氨酸代谢异常等情况有关。临床表现主要以血尿、膀胱刺激症状等为主。治疗上主要是手术，我们采用针状电极行膀胱肿瘤剜除术，效果满意，报告如下。

1治疗与方法

1.1临床资料

本组12例膀胱肿瘤患者15枚肿瘤，位于侧壁12例，输尿管口周围2例，后壁1例，术前行膀胱镜检查明确诊断，未发现远处转移，CT未提示膀胱外浸润。

1.2手术方法

Olympus26F电切镜，常规麻醉、消毒及铺单，术前侧壁肿瘤未进行闭孔神经阻滞，观察膀胱肿瘤，在肿瘤周围边缘约1cm电凝标志环形范围，在标志线上，合适的点用针状电极电切至肌层，会发现肿瘤基底部与肌层之间有一明显层次，在此层次间用针状电极逐渐剥离剜除肿瘤，剜除过程中有出血可及时止血，有肌纤维与肿瘤基底部相连可给予切断，更换环状电极，将较小的肿瘤直接取出，较大的肿瘤可先将瘤体用环状电极切除，再按上述方法完整剜除肿瘤基底部。膀胱内留置20F三腔硅胶导尿管，术后即刻取8支注射用羟基喜树碱膀胱灌注一次。

2结果

本组经尿道膀胱肿瘤剜除术均达到手术目的，切除肿瘤15枚,肿瘤大小0.8～3.0cm,术中未发生闭孔神经反射，无输尿管口损伤及膀胱穿孔等并发症，术中出血虽然无法精确计算，但出血量极少，术后无论冲洗与否，尿液颜色清。术后切除的肿瘤均获得完整病理分期:33％为pTa期,45％为pT1期,22％为pT2期.术后随访3～14个月,均未见原位肿瘤复发。

3讨论

3.1传统手术的缺点

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，而且多数是非肌层浸润性，传统的TURBT将肿瘤切成碎块后，再经电切镜鞘冲出体外。但该术式具有如下缺点：1.环状电极将肿瘤切成碎块后，增加了膀胱内肿瘤播散的可能性；2.不利于病理分期，影响后续治疗；3.闭孔神经反射的发生容易导致严重的并发症，如膀胱穿孔导致肿瘤向外播散。4.切除的深度不易掌控，浅了容易复发，深了容易穿孔；5.切除苔藓样肿瘤后的创面是电灼止血，结痂脱落后容易出血，电灼面积大，术后膀胱刺激症状明显。6.输尿管口周围肿瘤容易损伤输尿管口。

3.2经尿道膀胱肿瘤剜除术的优点

2016年7月份至2017年9月，我们团队实施总结12例经尿道膀胱肿瘤剜除术，我们体会：1.术前须行常规膀胱镜及相关影像学检查，了解肿瘤大小、数目及浸润深度等情况，一般膀胱肿瘤整块剜除术适合：肿瘤大小≤3cm，数目≤3，乳头状，有蒂，侧壁肿瘤。肿瘤过大，不便于整块取出，肿瘤过多手术时间相对较长。完整切除肿瘤，切除过程中肿瘤细胞播散程度降至最低。2、完整剜除的肿瘤能做出精确的病理分期，显微镜下能清楚看到肿瘤浸润深度，提高术后病理检测准确性，能够提早发现T2肿瘤。对指导后续治疗极有价值，所有病例不需进行二次电切，降低复发几率。3.对于膀胱侧壁肿瘤来说，尤其是基层医院，没有闭孔神经阻滞的条件及技术情况下，可以避免闭孔神经反射，避免由此带来的严重创伤；4.出血少，视野清楚，不会出现误损伤，手术安全，学习曲线短，术后恢复快。5.切除深度易于掌控，医生可以根据肿瘤情况准确把握切除深度，尤其是苔藓样肿瘤，肿瘤面积大，单纯电灼深度不够，容易复发，过深容易穿孔，而侧壁的苔藓样肿瘤，由于闭孔神经反射的影响，更容易膀胱穿孔而导致严重并发症的可能。6.由于针状电极剜除膀胱肿瘤相对精准，对于输尿管口周围肿瘤的手术，能够更好的避免损伤输尿管口。7.切除肿瘤后的创面组织健康，术后膀胱刺激症状明显减轻。

3.3手术技巧

在膀胱肿瘤剜除手术中，我们也曾应用过环状电极，但相比针状电极，针状电极具有以下优点：1、更容易更精准的分离膀胱肿瘤基底部与肌层，针状电极止血及将肌束切断更加容易。2、由于针状电极电切及电凝范围局限，对正常组织损伤小，操作范围更加精准。3、针状电极在剥离组织时，先将需要切除的组织挑起再电切，这样避免闭孔神经反射，我们可以放心的操作。4、针状电极更容易的从肿瘤的不同角度完成剥离、推拉及切割等动作。

综上所诉，“膀胱肿瘤剜除术”并不是个噱头，而是能实实在在地降低膀胱癌手术的风险，从全方位克服了传统手术方式的固有缺点，膀胱癌手术的历史从此将有改观，无数的患者将从中受益。

参考文献

1、孙圣坤、张旭，经尿道膀胱肿瘤切除术的研究进展。微创泌尿外科杂志，2014,3（6）：380-384

2、宋伟宁，徐阿祥，孙圣坤等，经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱癌的初步经验。微创泌尿外科杂志，2014,3（2）：108-111

3、那彦群，叶章群，孙颖浩等，2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，北京：人民卫生出版社，2013:20-42

4、MaruniakNA,TakezawaK,MurphyWM.Accuratepathologicalstagingofurothelialneoplasmsrequiresbettercystoscopicsampling.JUrol,2002,167(6):2404-2407.