浅谈前列腺癌的诊断

浅谈前列腺癌的诊断

李井辉

北票市中医院辽宁北票122100

前列腺癌是最常见男性肿瘤之一，前列腺癌患者主要是老年男性，其发病率仅次于肺癌，占男性癌症死因的第二位。随着我国人口老龄化结构改变，近年来前列腺癌发病率日益增高。前列腺癌常发生于前列腺的周围区，原发于移行区者，往往与BPH伴发。

前列腺癌的自然发病史独特多变，引起前列腺癌的危险因素尚未明确，但是其中一些已经被确认。包括遗传、环境、年龄、职业、饮食、地域、种族、性激素等。肿瘤可迅速进展导致患者死亡，也可能潜伏终生不发病。早期癌症可通过外科根治性手术以及应用雄性激素抑制剂得到有效治疗，5年内的存活率接近100％，但随着癌症级别发展，肿瘤的淋巴转移和骨等远处器官转移，现在的医疗手段难以治愈，5年内的存活率只有31％，因此探讨前列腺癌的诊断具有非常重要的意义。

１前列腺癌的症状

早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。

2直肠指诊

直肠指诊是发现前列腺癌的一种最简单、有效的筛选方法，对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到直肠指诊可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行。检查时要注意前列腺大小、外形、有无不规则结节，腺体扩展程度、硬度和精囊情况。发现腺体结节应与增生结节、肉芽肿性前列腺炎、结核、结石等病情相鉴别。结果阳性率与直肠指诊的经验密切相关，确诊需要结合其他检查。

3前列腺肿瘤标志物

3.1PSA测定：PSA是前列腺上皮产生的一种糖蛋白酶，在血中目前可检测到PSA有三种：总PSA、游离PSA、结合PSA。前列腺癌所产生的PSA是正常前列腺组织的10倍甚至更多，前列腺癌危险性随PSA升高而增大。PSA诊断前列腺癌的敏感性为90％，但特异性仅为25％。当前列腺管上皮细胞受到挤压或破坏时，血中PSA升高，某些良性疾病如前列腺增生、前列腺炎以及前列腺按摩或穿刺等均可导致血清PSA升高。

3.2PSA检查时机

美国泌尿外科学会和美国临床肿瘤学会建议50岁以上男性每年应接受例行直肠指诊及PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。

国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和直肠指诊检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺一个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

3.3PSA结果的判定

目前国内外比较一致的观点：血清总PSA＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生患者年龄特异性总PSA值，各年龄段分别为40—49岁为0—1.5ng/ml，50—59岁为0—3.0ng/ml，60—69岁为0—4.5ng/ml，70—79岁为0—5.5ng/ml，≥80岁为0—8.0ng/ml。PSA：4—10ng/ml构成了进行前列腺癌判定的灰区，在这一灰区内应参考以下PSA相关变数。（1）游离PSA。当血清总PSA介于4—10ng/ml时，游离PSA水平与前列腺癌的发生呈负相关。国内推荐总PSA/游离PSA＞0.16为正常值。（2）PSA密度。即血清总PSA值与前列腺体积的比值。PSA正常值＜0.15，PSA密度可有助于区分良性前列腺增生症和前列腺癌。

（3）PSA速率。即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSA速率显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜0.75ng/ml/年。如果PSA速率＞0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。PSA速率计算公式：[﹙PSA2－PSA1﹚＋﹙PSA3－PSA2﹚]／2

4经直肠超声检查（TRUS）

前列腺癌发生在中央带、移行带及外周带的概率分别为10％、20％、70％。TRUS可发现直径小到5mm的病灶，但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、前列腺增生、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法。

5前列腺癌的其它影像学检查

（1）CT检查：CT对前列腺癌的诊断阳性率不高，对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。（2）MRI扫描：MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。（3）前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3—6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。

6前列腺穿刺活检

前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期，因此前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B超等引导下进行。前列腺穿刺指征包括：（1）直肠指检发现结节，任何PSA值。（2）PSA＞10ng/ml，任何游离／总PSA和PSA密度值。（3）PSA4—10ng/ml，游离／总PSA异常或PSA密度值异常。（4）PSA4—10ng/ml，游离／总PSA和PSA密度值正常，B超发现前列腺低回声结节或／和MRI发现异常信号。

综上所诉，提高前列腺癌患者生存率关键在于早期诊断，及时治疗。临床应重视危险人群的检查，重视前列腺癌的危险信号。目前直肠指诊、PSA检测、经直肠超声检查是筛查前列腺癌的主要方法，CT、MRI对前列腺结节的鉴别有重要意义，确诊依靠前列腺穿刺活检。系统性穿刺活检得到多数医师认可，在提高穿刺阳性率同时并不明显增加并发症。

参考文献：

[1]中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007版/那彦群主编。----北京：人民卫生出版社，2007.7ISBN978-7-117-08793-3

[2]泌尿外科疾病诊断标准/裴琼等主编。----北京：科学技术文献出版社，2009.1ISBN978-7-5023-6170-9