不能切除胃癌的区域灌注化疗

不能切除胃癌的区域灌注化疗

郑洪君

郑洪君（内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院内蒙古通辽028000）

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0118-01

我院于1998年～2010年采用超选择性灌注化疗加胃周血管离断术治疗不能根治切除的胃癌54例[1]，在近期疗效及生存率方面均收到良好的效果，现报告如下。

临床资料

1.一般资料：本组病例共54例。其中，男性34例，女性20例；年龄35～71岁，平均年龄52.3岁。胃癌50例，残胃癌和残胃再发癌4例。临床表现有上腹痛者48例，食欲减退者44例，体重减轻者40例，上腹部可扪及肿块者30例，有消化道出血者15例，有癌性腹水者25例。本组病例均于术前、术后进行B型超声、X线钡餐、胃镜及CT检查。全组病例均行剖腹探查，均失去根治机会。经病理诊断证实为腺癌48例，粘液腺癌4例，未分化癌2例。

2.治疗方法：本组病人剖腹后，见其肿瘤主要的滋养血管常为胃左动脉、胃网膜动脉或胃右动脉。术中于胃小弯侧解剖出胃左动脉和胃右动脉。对胃左动脉和胃右动脉采用顺插，即近心端血管予以结扎，远心端血管插入化疗泵导管直达肿瘤病灶。于胃大弯侧解剖出胃网膜右动脉则采用逆插，即远心端予以结扎，近心端血管插入化疗泵导管，经由胃网膜右动脉→胃十二指肠动脉→腹腔干→胃左动脉开口处。对每例病人均进行术中美蓝造影，待肿瘤部位显影满意后予以固定导管。化疗泵采用国产PEM型产品，置于切口旁皮下。将肿瘤周围的营养血管逐一结扎，导致肿瘤缺血。对出现幽门梗阻或即将出现贲门梗阻者行胃空肠造瘘术。然后，术中即可缓慢、持续给药（60～90min）。我们所使用的化疗药物及其剂量为：5－FU1000mg、L－OHP200mg及羟基喜树碱60mg交替使用。化疗药物经生理盐水稀释后用微量泵缓慢注入。为减少化疗药物的不良反应，同时注入甲氧普胺20mg。关腹前，于腹腔内应用37℃左右含有0.015%洗必泰的蒸馏水4000ml浸泡3～5min后吸出体外。然后，用加温至43～45℃的蒸馏水4000ml（可加用5－FU1000mg），持续腹腔灌洗15～20min后吸出体外[2]。术后7天、14天，重复应用上述方法，3次为1个疗程。休息3周后再行下1个疗程，共6个疗程。化疗期间监测病人的血常规及肝、肾功能，观察不良反应等。

3.手术的适应证和禁忌证：手术的适应证为：癌肿浸润至浆膜或浆膜外，或伴有腹膜种植者；术后腹膜复发或伴有适量癌性腹水者。手术的禁忌证为：伴有远处转移者；伴有心、脑、肝、肾、肺等严重并发症者。

4.手术并发症及术中主要问题：本组病例的手术并发症主要有：化疗泵导管扭曲、脱落、断裂、堵塞、出血；化疗后不良反应：胃壁坏死。术中的问题主要有：血管变异，插管不成功。

结果

病人生活质量的改善：疼痛减轻者38例，食欲增加者44例，体重增加者40例，腹水明显减少者24例。肿瘤病灶大小的改变：本组病例化疗3个疗程后，均进行B型超声等检查，其中，完全缓解者6例，及所有病变完全消失并维持4周以上；部分缓解者18例，即肿瘤病灶两最大垂直径乘积缩小≥50%，并维持4周以上；好转者22例，即肿瘤增大≥25%或出现新的病灶[3]，随访结果：本组病例全部获得随访，病人的生存时间明显延长。其中，生存时间为6个月者占89%，12个月者占76.1%，18个月者占60.2%，2年者占28%。

讨论

动脉灌注化疗以其准确性高、创伤小、操作简单、可重复治疗的特点，加之腹腔温热低渗液灌注（intraperitonealhyperthermicperfusion,IPHP）,为晚期胃癌病人的治疗又提供了一种全新而有效的综合治疗办法[2]。动脉灌注进入肿瘤区域的药物浓度较外周血管者高出约4～32倍[3]。对于晚期的不能切除肿瘤，药物经动脉灌注直接进入肿瘤内部，并且有较高的药物浓度，可直接抑制和杀伤肿瘤细胞[4]。另外，IPHP疗法可消除腹水，对于防止发生腹膜转移有一定的作用。术后病理检查发现，癌细胞有不同程度的凋亡、纤维化、空泡乃至死亡。本组所有病例的全身毒副反应均明显小于同期行静脉化疗的肿瘤病人，且停药2～3天后，其症状可自然消失。此外，经过反复冲击化疗，使癌细胞来不及产生耐药性，故本疗法治疗效果较好，且注药方便，病人痛苦小，经济实惠。本组病例治疗成功的关键是，插至肿瘤病灶的更直接的营养血管，使化疗药物更局限。而且，离断了肿瘤生长所需的血供，配合药物灌注化疗及IPHP疗法，使肿瘤缺血、缺氧、坏死，同时，又减小了血流对肿瘤内药物的冲刷，延长了药物在肿瘤内的停留时间，使其与肿瘤组织能长时间的充分的接触从而发挥较大的杀伤作用[5]。另外，肿瘤在缺氧条件下对药物的敏感性也会增加，而温热效应可大大提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性，由此产生的效果不是单纯的累加作用，而是倍增关系[2]。

参考文献

[1]何建苗，蒲建东.超选择动脉灌注化疗加胃周血管离断术对晚期胃癌的治疗效果，中华外科杂志，2001,39:252.

[2]朱正纲，朱寿柱，尹浩然,等.腹腔内温热灌注疗法在防止胃癌术后腹膜复发中的临床意义，中国实用外科杂志，1995,15:710－712.

[3]邱辉忠，张福泉.直肠癌不能手术时的处理，腹部外科，1998,11:15－16.

[4]叶阿奇，许菊生，冯斌，等.贲门癌术前胃左动脉灌注化疗的临床应用.腹部外科，1998,11:22－23.

[5]槐玉昌，钱春如.难以切除的胃癌临床处理操作.腹部外科，1998,11:19－20.