多层螺旋CT检查在胃癌分期中的应用

多层螺旋CT检查在胃癌分期中的应用

康建平

康建平（上海复旦大学附属中山医院青浦分院放射科201700）

[摘要】目的：评价多层螺旋CT双期增强扫描在胃癌TNM分期中的准确性和诊断价值,指导临床合理地制订治疗方案和进行预后分析。方法：25例胃癌患者,术前采用多层螺旋CT平扫和动脉期、静脉期双期增强扫描,随后薄层重建,采用容积再现法(VR)、多平面容积重建法(MPVR)、表面遮盖显示(SSD)和仿真内镜(CTVG)技术重建,结合原始图像进行TNM分期,与术后病理对照,评价CT在胃癌TNM分期中的准确性。结果：25例胃癌患者胃癌侵犯深度、淋巴结和远处转移分期准确性分别为72%、88%和92%。多层CT对胃癌的术前TNM分期可提供较高的准确率，有效地进行术前评估，指导手术方案的选择及预后分析。

[关键词】多层螺旋CT；胃癌；TNM分期[中图分类号】R2[文献标号】A[文章编号】1671-8725（2014）11-0144-02

胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，胃癌患者的治疗方法首选是手术，胃癌的部位，扩散范围是术前需要了解的重要情况，而CT因横断面成像，具有独特的显示胃壁、胃周侵犯情况，临近淋巴结转移及远处脏器转移的优越性，在胃癌的诊断和分期中起重要作用，本文报告25例胃癌的CT检查结果，结合文献，以探讨胃CT扫描在胃癌分期方面的价值。

1资料和方法1.1病例资料本组连续收集自2006年3月~2007年8月收治经手术病理证实的25例患者。其中男性20例，女性5例；年龄25~75岁，平均年龄56岁。临床表现主要有上腹部不适、疼痛、饱胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦。

病变部位：胃角部7例，胃窦部9例，胃体部3例，胃底贲门4例，胃小弯2例。术前进行胃CT平扫及增强扫描。

1.2扫描方法检查前常规空腹,选用水作为对比剂，能与胃壁形成良好对比，文献报道⑴以水作为对比剂，胃壁显示率95%以上，阳性对比剂不利于显示胃壁及肿块。扫描前30分钟口服清水500ml,上检查床再服清水200ml。扫描时取卧位（仰卧10例、侧卧5例、俯卧位10例）。文献报道（２），仰卧位对于胃壁、胃大弯、及小弯侧粘膜皱襞异常改变显示较满意，胃底、贲门及胃后壁病变有时需更换左侧卧位、右侧卧位及俯卧位才能满意显示。CT机为GElightspeed16层螺旋机。选用连续容积扫描模式，扫描参数为管电压120V，管电流240MAs，层厚16mm×1.25mm，球管旋转时间0.8秒/360度，FOV370-400mm。首先常规腹部平扫，扫描层厚层距7.5毫米，自胸骨剑突下至脐，然后采用高压注射器经肘前静脉注入对比剂（碘帕醇-上海博莱科信谊药业有限责任公司）80-100ml，注入速率3ml/s。分别在给药后35秒、75秒后进行动脉期和静脉期扫描。扫描结束后原始数据重建至层厚1.25mm，传送至工作站做后处理，后处理方法为容积再现法(VR)、多平面容积重建法(MPVR)、表面遮盖显示(SSD)和仿真内镜(CTVG)。

1.3图像分析由2位有经验的CT诊断医生在不知病理结果的前提下联合对25例胃癌患者的图像（包括原始图像，VR、SSD和CTVG等）进行综合观察分析并做出定性诊断，再进行TNM分期，最后与病理结果进行对照，计算分期的准确性。

胃癌MSCT检查的TNM分期为：肿瘤浸润：T1：肿瘤侵入粘膜层或粘膜下层，不论其范围或部位。

T2：肿瘤侵入肌层或浆膜下层（包括累及胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜）未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜者为T2，已穿透者为T3。

T3：肿瘤穿透浆膜，但未侵犯相邻结构。

T4：肿瘤穿透浆膜，并直接侵犯相邻结构，如横结肠或脾脏。癌由胃壁内蔓延至十二指肠或食管者仍按胃壁浸润最深分期。更广泛扩散时，可累及肝、横膈、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、后腹膜及小肠。

局部或远处淋巴结转移N0：无淋巴结转移。

N1：距原发肿瘤3cm以内的胃周淋巴结转移。

N2：距原发肿瘤3cm以外的局部淋巴结转移。

胃局部淋巴结包括胃小弯和大弯的胃周淋巴结及沿胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉分布的淋巴结。

主动脉旁、胰腺后方、肝十二指肠韧带、肠系膜淋巴结不属于胃局部淋巴结，累及这些淋巴结者列为远处转移（M1）远处转移M0：无（已知的）远处转移。

M1：有远处转移，具体说明转移部位。

2结果定性诊断CT诊断胃癌25例，手术病理诊断结果一致胃癌TNM分期的MSCT表现2.1肿瘤浸润的深度表125例胃癌侵犯深度的MSCT和病理分期

注：*MSCT和病理分期符合的例数。

1例CT分期为T2期，病理分期为T1期；4例CT分期T2期，与病理分期一致；2例CT分期T3期，病理分期为T2期；1例CT分期T2期，病理分期T3期；11例CT分期T3期，病理分期一致；1例CT分期T4期,病理分期T3期；2例CT分期T3期，病理分期T4期；3例CT分期T4期，病理分期一致。

2.2淋巴结转移本组病例MSCT显示淋巴结多位于胃小弯及胃大弯侧。主动脉旁、胰腺后方、肝十二指肠韧带、肠系膜淋巴结未见。

4例术前诊断无淋巴结转移，与病理相符。14例CT判断为NI期，与病理相符，4例CT判断为N2期，与病理相符，共有3例出现CT与病理有偏差。

2.3远处转移25例收集的手术病例，术前CT诊断无明显远处转移，术后随访发现2例远处转移。由此可见MSCT在胃癌远处转移显示上敏感性较强。

表225例胃癌淋巴结转移的MSCT和病理分期

注：*MSCT和病理分期符合的例数。

3讨论3.1术前MSCT检查对胃癌TNM分期的意义文献报道（3）水作对比剂情况下，扩张好的胃胃壁平均厚度为(2.37+1.67)mm,体部较薄（0.7-2）mm,很少大于2.5mm，胃壁厚度大于3mm可以认为异常。

胃窦部及贲门胃壁较厚，分别为1.5-3mm、2.5-5.0mm。胃癌诊断标准局部胃壁增厚超过5mm，并伴有多层结构消失或和增强后明显异常强化为胃癌诊断标准，其他表现还有：胃壁软组织肿块，可向腔内外突出，或伴有溃疡形成，肿瘤向外侵犯，可突出正常轮廓外，其边缘不规则，胃周脂肪层模糊或消失提示肿瘤已突破胃壁。本组病例中病灶侵犯深度有1例为T1期，6例为T2期，13例为T3期，5例为T4期。

淋巴结转移，淋巴结转移是胃癌术前分期、手术选择方式和预后的重要影响因素，因而术前影像学或术中手术者判断有无淋巴结转移具有重要临床意义。传统上将淋巴结直径大于1cm作为诊断淋巴结转移的标准。也有学者认为大于1.5cm更有诊断价值。1cm以内的淋巴结转移阳性明显降低。通过25个病例MSCT术前淋巴结和术后病理对比，发现淋巴结转移阳性率约达88%。影像中表现为融合成团的淋巴结转移阳性率100%。由此可见，MSCT扫描，尤其是薄层重建，可以发现大部分淋巴结转移，对肿瘤的N分期起着重要作用。

远处转移MSCT对肝转移的准确性较高，主要是MSCT较以前螺旋CT机扫描速度明显提升，一次屏气可完成整个腹部扫描，小病灶检出率明显上升，注射对比剂后扫描时间更加容易掌握。同样扫描结束后薄层重建肝转移的敏感性和准确性分别可达到100%和92%。

随着胃癌的研究深入，胃癌患者的治疗方法较之前有了很大的进展，目前仅凭胃镜、上消化道钡餐及B超已经不能满足临床对胃癌患者治疗前的评估，应用CT对于胃癌患者术前分期，已普遍成为整个治疗方案中的重要一步。多层CT大幅度增加了以高分辨力为基础的纵轴覆盖范围，使同向扫描成为显示。无论是冠状位、矢状位及斜位MPR图像，质量与横断图像一致。

T分期中，T2、3分期临床意义较大，鉴别T2、3主要依靠浆膜层是否受侵，胃外壁表面毛糙，不规则强化，周围脂肪间隙模糊，则提示浆膜层受到侵犯。在研究的病例中2例患者T2期诊断T3期，主要是由于病人病程较长，恶液质，腹部脂肪较少，病灶周围脂肪间隙不清，导致CT分期过高。

以往认为手术是胃癌分期的“金标准”，有学者指出，手术对胃癌的分期并不是100%的准确，特别是胰腺的浸润、肝转移、淋巴结转移。

有学者研究表明（4），手术中40%的患者往往存在过高的分期。多层CT的应用可以更加准确的判断肿瘤对浆膜层及周围脏器的侵犯，这样就不大会使本该手术的患者由于过高分期而放弃手术。

N分期中，通过研究本组病例中发现，CT诊断淋巴结转移的准确性达到88%，有3例出现判断误差。虽然多层CT对淋巴结检出敏感性很高，尤其是增强早期明显强化的小血管与轻度强化的小淋巴结区别开来，但是直径小于0.5cm确实很难界定是否存在转移。有文献报道（5），淋巴结转移中直径小于0.5cm占5.1%。实际研究发现淋巴结的大小并不能100%判断淋巴结转移。

M分期中，本组病例中有2例术后发现为肝转移，回顾性研究，CT当时发现肝内直径小于0.5cm低密度，由于病灶较小，加上部分容积效应，误认为小囊肿，通过随访发现为肝内转移灶。因此，对于胃癌病例，肝内发现的低密度病灶均应加以注意。

3.2MSCT在手术评估中的优势与常规螺旋CT相比，MSCT扫描速度明显提高，一次屏气完成整个腹部脏器的扫描，具有各向同性的特点，扫描结束后可进行多平面重组，获得的图像质量佳，能较好的反应组织间的密度差异和脏器的形态以及肿瘤的部位、范围、形态和大小，相邻组织间的关系，判断血管是否受侵及程度。MSCT的快速双期扫描，可清晰显示胃周血管，如胃左动脉、腹腔干、肠系膜上动静脉等，可以较准确显示胃周血管的改变及肿瘤与相邻脏器的关系，因而为外科医生的手术提供很大的帮助。通过该课题研究发现MSCT扫描后TNM分期准确性明显提高。

参考文献[1]周康荣,腹部CT,上海:上海医科大学出版社,1993,131-142.[2]周康荣,螺旋CT,上海:上海医科大学出版社,1998,203.[3]任刚,陈克敏进展期胃癌影像学研究进展,医学影像学杂志,2005,15⑶:248-251.[4]闫旭,沈文,李笑等,等，多层螺旋CT在胃肿瘤诊断中的应用研究，临床放射学杂志，2002，21⑻:611.[5]FukuyaT,HondaH,HayashiXT,etal.Lymph-nodemetastases:effi-cacyfordectectionwithhelicalCTinpatientswithgastriccancer.Radiology,1995,197:705-701.