针灸治疗抗NMDA受体脑炎精神症状及睡眠障碍1例

针灸治疗抗NMDA受体脑炎精神症状及睡眠障碍1例

黄运旋黄晶晶郑谅

第一作者：黄运旋第二作者：黄晶晶通讯作者：郑谅

第一作者及通讯作者单位：广州中医药大学第一附属医院；第二作者单位：广州中医药大学

抗NMDA受体脑炎即抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是一种相对严重的自身免疫性脑炎。该病最早的报道始于2007年，由Dalmau等人首次在患者体液中发现抗N-甲基-D天冬氨酸受体，并命名为抗NMDA受体脑炎[1]。Granerod[2]等经过调查研究发现在英国该病发病率约占脑炎4%。而国内近年来陆续有相关的报道，可见该病在我国发病率并不低，有可能存在不少漏诊、误诊。本病目前西医治疗主要是免疫疗法和肿瘤切除，而有关的中医药或者针灸治疗则尚未见相关报道。笔者现将近期临床使用针灸治疗该病例的病案报道如下：

1.病例介绍

患者金某，女，22岁，因“反复发作性左侧肢体抽搐伴神志异常1月余”入院。患者于2015年7月15日突发左侧肢体抽搐，伴两目上视，口作怪声，无口吐白沫，发作后神志异常，之后间断性发作，每次持续约1.5分钟，至当地医院就诊，行腰椎穿刺查脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。诊断为：抗NMDA受体脑炎症状性癫痫（复杂部分性发作），予丙种球蛋白并激素冲击治疗及开普兰、曲莱对症处理后症状无明显好转，遂转专科医院继续就诊，期间多次痫性发作，出现低通气综合症，入住ICU，予以丙种球蛋白、激素冲击疗法和利妥单昔抗等免疫疗法治疗后，神志转清，可下地活动，稍有气喘气促，遗留精神行为异常（谩骂、谵妄、攻击行为）和失眠。为求中医治疗，遂至我院。入院查体：神志欠清，精神状态较差，心肺腹查体未见异常。言语清晰，查体欠合作，对答部分切题，注意力欠集中，可引出言语性幻听，思维联想顺利，可查及被害妄想、被监视体验，自知力缺乏，定向力、理解力、记忆力及计算力未能配合。左侧肢体浅感觉减退，左上肢远端肌力4级，右侧肢体、左下肢肌力正常，四肢肌张力正常，四肢腱反射存在。舌暗红，少苔，脉细数。辅助检查：腰穿结果：压力158mmH2O。相关抗原五项：CA19950.81U/ml。心脏彩超、心电图、子宫附件彩超、胸片等未见异常。西医诊断:1.抗NMDA受体脑炎2.症状性癫痫复杂部分性发作。中医诊断：痫症、狂证阴虚火旺。入院后给予抗癫痫药物治疗和激素维持量及对症支持治疗。针灸以醒脑调神，滋阴潜阳为法，以靳三针疗法为指导：以脑三针、四神聪、水沟、百会为主穴，阴虚火旺加三阴交、太溪，水沟、百会行泻法，余穴行补法，留针20分钟。日一次，10次为一疗程。一疗程后患者精神好转，睡眠改善，夜间可安睡，四肢肌力正常，未见胡言乱语、谩骂。痫症发作次数减少。患者症状缓解出院，随访2月未复发。

2.讨论

抗NMDA受体脑炎是近年临床刚发现的一种新型免疫性疾病，其主要侵犯年轻女性（约占91%），其中59％的患者伴有肿瘤，最常见的为卵巢畸胎瘤[3]。大约85%的康复患者会存在额叶功能失调的表现,包括注意力涣散、计划性降低、冲动和行为失控；约27%的患者有睡眠质量差、睡眠过度和睡眠日夜颠倒等睡眠障碍[4]。参照本例患者，虽然已在外院进行正规免疫疗法治疗，但精神症状改善不明显，反而有加重趋势，在发病过程中多次痫性发作，精神烦躁，易激惹，谵妄、谩骂，甚至打人毁物，记忆缺失，睡眠日夜颠倒，睡眠质量差。

从中医学角度考虑该病属于“痫症”、“狂证”的范畴。《灵枢?癫狂》：“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休……”[5]。本例治疗上以靳三针为指导原则，取督脉和头部穴位为主，督脉为阳脉之海，统帅一身之阳气，可调节人体的阴阳平衡，《难经?二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞……上至风府，入属于脑”，《锦囊秘录》有云：“脑为元神之府，主持五神，以调节阴阳，四肢百骇之用”，故可治脑神相关性疾病。脑三针为脑户和脑空，脑户穴,位于督脉上,为督脉与足太阳之会，“户，出入的门户也，为气血出入之门户”；脑空，因位于脑之孔窍处而名，《灵枢》：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”脑空配脑户，可以补益脑髓，疏通脑络。百会为督脉经穴，百脉之会，贯达全身，主百病，可调节大脑功能，补益脑髓。四神针左右两穴位于膀胱经循行路上，前后两穴位于督脉上，足太阳膀胱经“从巅入络脑”，《脉要精微论》云：“头者，精明之府也”。故针四神针可调治神志性疾病。针刺时针尖朝百会，加强百会的针灸效应，可汇聚诸阳之气。水沟为督脉、手、足阳明之会，是醒神开窍、清热熄风之要穴。太溪为肾经原穴，能滋补肾水涵养肝木,交通心肾。三阴交属脾经，脾经属脾络胃，上注于心，又为足三阴相交之处，脾主统血，肝藏血，肾主经血，故具有养血调血，滋阴潜阳之用，可使浮阳入于阴，神守于内。诸穴合用，具有调节阴阳，补益脑髓，宁神开窍之功用。

抗NMDA受体脑炎，是近年来发现的一种自身免疫性脑炎，临床的相关报道较少，目前主要是西医的治疗方法为主，但是在治疗过程中，一些药物不可避免的加重患者的精神症状和睡眠障碍，而针灸则可以运用中医的整体观，四诊合参，辨阴阳虚实、表里寒热、经络气血而施治，从而达到阴阳平衡，气血调和，经络畅达，使五脏各司其职，五志各有所归。目前尚未见针灸应用于抗NMDA受体脑炎的相关报道，本病例报道旨在提供一个新的选择方案，在未来的抗NMDA受体脑炎治疗上，特别是有难治性精神症状和睡眠症状的患者，可以加入针灸辅助治疗，以加强疗效。

参考文献：

[1]DalmanJ,Tuzun,WuHY,etal.paraneoplaaticAnti-N-meth-yl-D-aspartatereceptorencephalitis.AnnalsofNeurology,2007,61(1):25-36.

[2]GranerodJ,AmbroseHE,DaviesNW,etal.CausesofencephalitisanddifferencesintheirclinicalpresentationsinEngland:amulti-center,population-basedprospectivestudy[J].LancetInfectDis,2010,10(12):835-844.

[3]IizukaT,SakaiF,IdeT,etal.Anti-NMDAreceptorencephalitisinJapan:long-termoutcomewithouttumorremoval[J].Neurology,2008,70(7):504-511.

[4]DalmauJ，LancasterE，Martinez-HernandezE，etal.Clinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis［J］.LancetNeurol，2011，10（1）：63-74.

[5]谢华编著.精编黄帝内经.呼和浩特:内蒙古文化出版社，2005，394.